实习完整住院病例

9 完整住院病例

姓名：周x 病室:1 床号：21 住院号：24661

基本信息

姓名：周xx 出生地：xx省xx市

性别：男 民族：汉

年龄：43岁 职业：无

婚姻：已婚 住址：x市x区x店二组

联系电话：137x 电子邮：无

入院时间：201-09-11 01:00记录时间：201-09-11 8:00

病情叙述者：本人 入院方式：步行

主诉: 反复上腹部疼痛半月再发4小时。

现病史：患者半月前无明显诱因出现上腹痛，为持续性隐痛，无畏寒发热，伴恶心呕吐（呕吐物为胃内容物），我院诊治，诊断为急性胰腺炎，予以禁食、护胃、抗炎等治疗，

症状有所缓解，恢复饮食后出院；今晚进食高脂高蛋白饮食后于4小时前出现上腹部疼痛，呈持续性，无恶心呕吐，无巩膜皮肤黄染，无畏寒发热，肛门排便排气可。遂我院就诊，我院急诊以 “腹痛查因、胰腺炎”收入我科。患者起病以，精神一般，未进食，大小便正常，体重无明显减轻。

既往史：既往肾结石病史二十余年，否认“肝炎”、“伤寒”、“结核”等传染病史，年前曾在我院行“阑尾切除”手术，无外伤史，无药物及食物过敏史 ，预防接种史不详。

系统回顾

1、呼吸系统：无咳嗽、咳痰、胸闷、气促、无咯血，无胸痛、盗汗。

2、循环系统：无发绀，无心前区疼痛，无头痛、头昏、晕厥史。

3、消化系统：有腹部疼痛，无反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无便血、便秘，无黄疸，无体重下降。

4、泌尿系统：无尿频、尿急，无排尿困难、腰疼，无血尿、脓尿、蛋白尿，无尿失禁、尿潴留史。

、血液系统：无头晕、眼花、耳鸣，无鼻出血、牙龈出血，无淋巴结肿大、肝脾大，无发热、骨骼疼痛史。

6、代谢及内分泌系统：无多饮、多食、多尿，无多汗、怕热，无肌肉震颤，性格、智力、皮肤、性欲无明显变化。

7、神经系统：无意识障碍、记忆力改变、视物模糊，无抽搐、瘫痪、精神异常等病史。

8：关节及运动系统：关节无红肿热痛、畸形、肌肉萎缩、活动障碍，无外伤、骨折、脱臼史、四肢肌力肌张力均正常，双下肢对称且等长。

个人史：生于原籍，未到外处久居，无疫区居住史，无职业粉尘、放射性物质及毒物接触史，无吸烟嗜好，无烟酒嗜好，无“血吸虫”等疫水接触史，无重大精神创伤史及性病冶游史。

婚育史：已婚，爱人及子女均体健。

家族史：家族中无特殊遗传病史可询。

体格检查

T：36℃ P：60次/分 R：20次/分 BP：122/77/Hg

一般情况发育正常，营养中等，神清合作，自主体位。

皮肤：全身皮肤巩膜无黄染，无出血点及蜘蛛痣，弹性减弱，无皮疹、出血、蜘蛛痣、水肿，毛发分布均匀，无疤痕、溃疡。

淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部头颅：头颅五官形态正常，无压痛，无肿块。

眼：眉毛无脱落，睫毛无倒睫，双眼睑无下垂、浮肿及内外翻，结膜无充血、出血及滤泡，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径30，对光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。

耳：听力正常，双耳外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。

鼻：无畸形，鼻中隔无偏曲，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。

口腔：无特殊气味，牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿溢脓，舌苔薄白。咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无异常分泌物，腮腺无肿大。

颈部：颈软，颈静脉无充盈，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：对称无畸形，肋间隙增宽，呈桶状。胸壁无压痛，无胸壁筋脉曲张，无硬结，无皮下捻发感。

肺 视诊：呼吸运动两侧相等，深浅适中，节律规整。

触诊：呼吸运动正常，两侧正常，语颤两侧对称，无胸膜摩擦感。

叩诊：两肺呈清音，右肺尖宽4，左肺尖宽，右肺下界在右锁骨中线、腋中线及肩胛线处分别为第6、第8、第10肋间。两肺下界移动度约6

听诊：双侧肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，语音传导无明显增强或减弱，未闻及胸膜摩擦音。

心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动于左第肋间隙锁骨中线内0处。

触诊：心尖搏动位置同上，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感。

叩诊：心浊音界如下图所示：

左（） 肋间 右（）

2II2

3 III4

4 IV

V7

左锁骨中线距前中线的距离为8，心脏向两侧不扩大。

听诊：心率60次/分，节律整齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

血管检查：桡动脉搏动两侧相等。无脉搏短绌，脉率60次/分，为见毛细血管搏动，无击音或Durziez双重杂音。

腹部 视诊[1]：腹平坦，未见腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波。

触诊：腹软，肝脾肋下未及，上腹剑突下深压痛，轻微反跳痛，叩击痛，右上腹压痛、轻微反跳痛，胆囊触及症阳性。

叩诊：肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。

听诊：肠鸣音4次/分，无振水音及血管杂音。

肛门及外生殖器：无外痔、脱肛。外生殖器无畸形，发育正常。

脊柱四肢：无畸形，各关节无红肿，活动自如，手指无发绀，无杵状指，双下肢水肿，无杵状趾。

神经系统：双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射及双膝腱、跟腱反射均正常，凯尔尼格征、布鲁津斯征、巴宾斯基征阴性。

辅助检查：T检查示：胰腺炎，肝肾囊肿，实验室检查血淀粉酶7u/l。

摘要

患者，男，43岁，步行入院。反复腹部疼痛半月再发4小时入院。既往有肾结石病史，年前在我院行阑尾切除手术。体格检查: T: 36℃ P: 60 次/分 R: 20 次/分 BP: 122/77Hg，腹平，未见明显胃肠型及蠕动波，右下腹有阑尾切除手术瘢痕，长约；上腹剑突下深压痛，轻微反跳痛，叩击痛，右上腹压痛、轻微反跳痛，胆囊触及症阳性，双肾区无叩击痛，移动性浊音呈阴性，肠鸣音正常。辅助检查：T检查示：胰腺炎，肝肾囊肿，实验室检查血淀粉酶7u/l。

初步诊断：1急性胰腺炎

2双胸腔反应性积液

3肝肾小囊性

4肾结石 医师签名：

[1]阑尾手术疤痕?

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