二级综合医院评审核心条款现场检查表

评审标准1．1．2．1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。（★）评审要点资料查阅实地访视被检查科室检查结果【C】医务科1.有承担本辖区常见病、多发病1.规定年度内门诊、住院、手术1.急诊科、重症医学科医务科、部分疑难疾病诊疗的设施设备疾病前20顺位。、省级以上重点临床专、技术梯队与处置能力。2.规定年度内就诊、住院、手术科等科室的疑难重症诊病人来源构成。疗情况。3.规定年度内常见病、多发病诊2.应急队伍管理、物资疗人次、手术人次。储备与预案的执行、演4.常见病、多发病、部分疑难疾练。病诊疗科室设置及设备设施配备、技术开展与人员梯队建设情况。5.规定年度内出院患者首页信息，计算医院常见病、多发病、部分疑难疾病患者比例。6.承担和开展部分疑难病会诊任务。2.急诊部门独立设置，承担本区1.规定年度内急诊人次和急诊前1.承担急诊任务的医疗医务科域急危重症的诊疗。20位疾病顺位。单元2.急诊入院和手术病人的比例3.预防、保健、康复独立设置。1.临床科室设置名录。2.科室人员册；医务科简要说明（差距及下一步整改计划）4.根据病源，与三级综合医院距1.重症医学科床位数设置文件.离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。1.设置重症医学床位的医务科医疗单元；1

5.医学影像可提供24小时急诊诊1.医学影像科室管理规定。疗服务。1.信息系统中患者诊疗医务科服务信息（夜间及节假日）。2.科室排班表。3.医学影像检查与医嘱开具时间、实施时间、报告时间医务科医务科【B】符合'C',并1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。2.且符合重症评估标准的患者≥30%。3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。1.重症医学科转出、转入标准（评分）2.ICU收治病人总数，及其中符合转出、转入标准病人数1.医学影像科室（含CT、超声）管理规定。1.信息系统中患者诊疗医务科服务信息（夜间及节假日）。2.科室排班表。3.医学影像（含CT、超声）检查与医嘱开具时间、实施时间、报告时间。医务科【A】符合'B',并重症医学科床位占医院总床位的≥5%、且符合重症评估标准的患者≥40%。1．4．3．2【C】编制各类应急1.根据灾害脆弱性分析的结果制预案。（★）订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。1.B标全部要素1.B标全部要素医务科 1.根据脆弱性分析结果制定的各种专项预案（包括总体预案和部门预案）。医务科医务科医务科医务科2

【B】符合'C',并 编制医院应急预案手册，方便员1.医院应急预案手册。工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程 医务科1.职能部门、门急诊与医务科住院科室各5个。1．6．4．1政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）【A】符合'B',并 定期并及时修订总体预案和专项1.规定时间内加注修改标注与原预案，持续完善。因的不同版本应急总体预案、专项预案及手册。【C】 1、受援的二级医院，应将“达院长目标责任制文件标工作”任务作为院长目标责任院长年度计划制与医院年度工作计划，有实施实施方案具体的方案。2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。【B】符合'C',并 用当年案例证实在以下二方面能有提升：（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定【A】符合'B',并 1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。医务科医务科医务科医务科医务科医务科医务科医务科医务科医务科3

2.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★）2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。【C】1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。医务科1.急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭、危重孕产妇等重点病种急诊服务流程与诊疗管理（包括但不限于紧急会诊、优先入院抢救、接转诊等）规范。急诊科1.重点病种相关科室医急诊科务人员5名。【访谈提纲：本科室重点病种急诊抢救规范、流程和职责；接受的相关培训与考核。】急诊科急诊科急诊科【B】符合“C”，并查阅流程文件1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。2.有培训与教育，措施落实到位查阅记录。3.职能部门知晓与履行监管责查阅开展结果任，对存在问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并危重症患者师内、外比例危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。【C】急诊科急诊科急诊科2.6.1.1医务科4

患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）1.有保障患者合法权益的相关制1、医院工作制度/规范中有关保度并得到落实。障患方合法权益（包括但不限于生命健康权、知情权、同意/选2.医务人员尊重患者的知情选择择权、隐私权、民族习惯和宗教权利，对患者进行病情、诊断、信仰等）、发生权益纷争时的协调处置机制和完善授权委托管理医疗措施和医疗风险告知的同的规定。时，能提供不同的诊疗方案。2、对保障患方合法权益工作进3.医务人员熟知并尊重患者的合行督导、检查、总结、反馈和持法权益。续改进的措施与执行文件。【B】符合“C”，并医务科医务科医务科医务科1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。2、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。2．7．1．1【C】医务科医务科医务科、纪委5

贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）1.设立院领导接待室并执行院长接待日制度、意见箱、投诉电话等。2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。1.医院投诉管理制度（包括且不限于指定专门部门统一受理与处理投诉；“首诉负责制”；部门职责、流程与时限明确的投诉调查、处理程序；投诉接待部门、渠道、程序和联系方式等信息公开；建立包括投诉事由、查处过程、结果答复、结案信息以及后续整改意见/措施提出与落实情况、效果的跟进评价与反馈等内容完整的投诉案件文字及影音档案并严格管理；投诉调查处理的部门协调机制｛B｝；建立并实施定期开展投诉案件汇总分析、案例讨论等改革进机制｛B｝等规定）。1.医院公共活动场所与医务科、纪委对公众开放诊疗区域。【访视内容：投诉接待部门、渠道、程序和联系方式等信息公开; 科室/病区投诉接待登记与处理记录。】【B】符合'C',并1.实行“首诉负责制”,科室、职能部门处置投诉的职责明确,有完善的投诉协调处置机制。2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。【A】符合'B',并1.形成成熟、完善的投诉分类管1.每季召开一次专题医疗纠纷投理/办理制度与操作机制。诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报会。2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。3．1．2．1【C】医务科、纪委医务科、纪委1.投诉接待室。【访视医务科、纪委内容：录音录像设施配置；设施使用管理及影医务科、纪委音资料保管规定。】医务科、纪委护理部6

在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。1.包括“查对制度”在内的医院工作制度/规范中有关正确核对患者身份的规定（内容包括但不限于在实施标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食等诊疗活动时对患者身份进行核对确认应用的项目[包括种类和数量]、方法与程序｛3.1.2.1｝；涉及重点对象[如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍无法自己陈述姓名患者、处于镇静期间患者，以及无法进行身份确认的无名患者等]、重点部门[如急诊/抢救部门、手术室、ICU、产科和新生儿室等]和重点流程[如转诊/转科、患者交接、实施手术/抢救等紧急救治、采取特殊或重大诊疗措施等]的患者身份识别的标识方法、核对流程与转接登记｛3.1.3.1｝）。1.门（急）诊诊室（治护理部疗室/检查室）与住院病区各5个（在给药、供餐及标本采集相对集中的时段前往为宜）。【访视内容：医务人员在为患者实施标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食等诊疗操作时进行患者身份核对的内容、方法和过程；本科室和主管职能部门对“查对制度”及正确核对、识别患者身份规定执行落实情况进行督导、检查的记录/凭证、改进意见及落实记录。】2.至少同时使用两种患者身份识别方式,如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)。3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【B】符合'C',并有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”【A】符合'B',并护理部护理部护理部护理部护理部7

1.各科室对本科执行查对制度有护理部监管。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措3．3．3．1施。【C】临床科室有手术安全核1.有手术安全核查与手术风险评1.医院工作制度/规范中有关手临床科室查与手术风险估制度与流程。术安全核查、手术风险评估内容评估制度与流与流程的规定，内容包括但不限程。（★）2.实施“三步安全核查”,并正于落实“三步安全核查”的要求确记录。（即麻醉实施前按《手术安全核第一步:麻醉实施前:三方按《手查表》依次核对所列内容；手术术安全核查表》依次核对患者身开始前核实患者身份信息、手术份(姓名、性别、年龄、病案号)方式、部位/标识和物品准备，、手术方式、知情同意情况、手确认风险预警等内容；患者离开术部位与标识、麻醉安全检查、手术室前再次核查患者身份信息皮肤是否完整、术野皮肤准备、及实际手术方式、术中诊疗措施静脉通道建立情况、患者过敏史、手术用物、手术标本及即时状、抗菌药物皮试结果、术前备血况，确认患者去向）。情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。第二步:手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。第三步:患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式,术中用药、输血的核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。8

3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。4.手术安全核查项目填写完整。【B】符合'C',并1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。2.手术核查手术风险评估执行率≥95%。【A】符合'B',并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【C】1.对员工提供手卫生培训。医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（★）2.有手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)的宣教、图示。3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率达100%。【B】符合'C',并1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。2.洗手正确率≥90%。【A】符合'B',并1不断提高洗手正确率,洗手正确率≥95%。【C】医院感染管理科过去1年内有手卫生培训的记录及签名查看各病区手卫生设施周围的洗手图示，手术室洗手池贴有外科洗手的详细图示临床科室临床科室临床科室临床科室院感办院感办院感办3.4.2.1院感办院感办院感办查看过去1年内医院感染管理科或护理部对规范洗手的督查及改进措施记录查看过去1年内洗手正确率的持续质量改进记录院感办院感办院感办临床科室3．6．2．19

严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）1.医技部门相关人员知晓本部门1.工作制度中关于临床危急值识“危急值”项目及内容,能够有别与确认、报告及处置相关规定效识别和确认“危急值”。。2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息,按流程复核确认无误后,及时向经治或值班医师报告,并做好记录。3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。【B】符合'C',并信息系统能自动识别、提示危急值,相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告,并有语音或醒目的文字提示。【A】符合'B',并有网络监控功能,保障危急值报告、处置及时、有效。【C】临床科室临床科室临床科室临床科室临床科室临床科室临床科室医务科、护理部3．9．1．110

有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.每百张开放床位年报告≥10件。1.医疗安全（不良）事件报告制度规定，内容包括但不限于医疗安全(不良)事件报告责任主体、内容、时限、流程；2.鼓励/引导员工主动报告医疗安全(不良)事件，自愿参加《医疗安全（不良）事件报告系统》网上报告的机制、措施；3.严格执行《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》工作要求；4.对上报医疗安全(不良)事件的处置与追踪；员工针对性教育培训的组织开展1.门（急）诊科室（含医务科、护理部医技科室）、住院病区各5个；医院管理职能部门（须含主管职能部门）、后勤服务保障部门各3个。【访视内容：本科室/部门医疗安全(不良)事件报告工作责任人及职责履行情况；医疗安全(不良)事件报告登记/记录；组织/参加医疗安全(不良)事件教育、培训记录；近3年上报的重大医疗过失行为和医疗事故报告记录；近3年发生的医疗事故及虽未构成医疗事故但实际赔偿金数额超过1万元医疗纠纷档案/案卷；开展医疗安全信息分析、利用信息资源改进医疗安全管理情况｛3．9．3．1｝；本科室工/部门及主管职能部门针对医疗安全（不良）事件、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度执行情况实施督促检查、总结反馈，促进持续改进等工作的记录/凭证｛B｝；院内医疗安全(不良)事件网络直报系统及数据库实际使用、运行状况｛A}；11

卫生部《医疗安全(不医务科、护理部良)事件报告系统》院内使用情况｛3．9．2．1B}；医院医疗安全(不良)事件直报系统与卫生部《医疗安全(不良)事件报告系统》网络对接情况｛3．9．2．1A}；信息技术在医疗安全管理方面有效应用｛3．9．3．1A}。】【B】符合'C',并1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3.每百张开放床位年报告≥15件。4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。【A】符合'B',并1.建立院内网络医疗安全(不良)事件直报系统及数据库。2.每百张床位年报告≥20件。 3.持续改进安全(不良)事件报告系统的敏感性,有效降低漏报【C】1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。【B】符合'C',并激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。1.主管职能部门的监督检查；2.持续改进措施制定、执行与跟踪评价；3.医疗安全(不良)事件报告由指定部门统一收集、核查并向相关机构上报；4.在全院范围内对医疗安全(不良)事件及时分析并采取防范措施医务科、护理部医务科、护理部医务科、护理部医务科、护理部医务科、护理部医务科、护理部3．9．2．1有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（★）查阅有关激励的文件医务科医务科医务科医务科医务科12

报告系统”网上自愿报告活动。（★）

【A】符合'B',并医院医疗安全(不良)事件直报系统与卫生部《医疗安全(不良)事件报告系统》建立网络对接。【C】1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。医务科医务科4．3．5．1对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（★）医院医疗技术管理制度与流程，包括规范、统一的医疗新技术审批、临床应用管理流程；一、二、三类医疗技术分类分级管理；高风险医疗技术临床应用与授权管理；医疗技术中止、废止管理；临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序；医疗技术保障患者安全措施、风险处置与损害处置预案等。2.有需要授权许可的高风险诊疗医院信息系统提供的技术服务目技术项目的目录。录（有分级、是否高风险）与出诊号别清单,与组织机构图、人员信息、执业许可证的内容比照【B】符合'C',并1.职能部门履行监管职责,根据数据与实例显示，具有医疗风险监管情况,定期更新授权项目。预警机制，对医疗技术的分级、准入、授权、中止进行动态管理，尤其对新技术、新项目及临床科研项目实施追踪管理。2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。3.抽查中无一例违反相关规定的行为。【A】符合'B',并信息系统中数据库情况；有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库,定期更新。医务科医务科医务科医务科医务科医务科4．6．2．2【C】医务科医疗技术项目操作人员医务科的技能及资质数据库，定期更新。外科系13

根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（★）1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。2.手术治疗计划记录于病历中,包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。【B】符合'C',并职能部门履行监管职责,并有分析、反馈和整改措施。查阅医务部对术前记录中的治疗计划、术前准备、拟施手术名称、术中可能出现问题及处理对策和术前准备的完成进行督查的原始记录、汇总分析、反馈、整改措施及落实情况的资料。外科系主管部门对术前讨论、计划与准备、知情同意、重大手术报告审批、急诊手术管理、手术记录与术后首次病程工作的督导记录。外科系外科系4．6．8．3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）【A】符合'B',并手术方案完善,术前准备充分,有质量持续改进成效。【C】1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。4.对临床手术科室医师与护理人员培训。外科系外科系外科系外科系1. 医院“非计划再次手术”的相关管理制度与流程，包括“非计划再次手术”的报告制度、处理措施，包括对病人安全权益的保障措施。2. 医务部对“非计划再次手术”进行督查记录，有分析讨论、反馈和整改。【B】符合'C',并职能部门对“非计划再次手术”主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改管理的督导记录。。【A】符合'B',并有效控制非计手术室；划再次手术,持续改进有成效。4．8．2．1【C】外科系外科系外科系14

有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程1.有重症医学科各项规章制度、1. 重症医学单元的工作制度、岗位职责和相关技术规范、操作岗位职责、技术规范与操作规程规程。。包括且不限于收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程的规定；疾病严重程度评估的规定；抗菌药品使用与管理的规定；储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规定与流程。度评分”。（★）2.有重症医学科收住患者的范围1.重症医学单元的工作制度为：、转入和转出标准及转出流程。核心制度：危重患者抢救制度、值班交接班制度、首问负责制度、查对制度、执行医嘱制度、分级护理制度、病历书写基本规范与病历管理制度输血管理制度等、ICU会诊制度、ICU医师值班制度、ICU医嘱制度、知情同意书制度、ICU交接制度、ICU 病人的初始评价制度、ICU患者转出制度、ICU的转运制度；ICU护理工作制度：ICU护理质量与安全管理组织、ICU护士准入制度、ICU护理管理制度、ICU仪器设备管理制度、药品管理制度；ICU医院感染控制制度：医院感染管理制度、预防重点部位医院感染的制度：呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、血液净化持续动静脉血滤和透析相关感染等2.重症医学岗位职责ICU医师岗位职责：ICU科主任岗位职责、ICU病房主诊医师岗位责任制、ICU住院医师岗位责任制；ICU护理人员岗位职责：ICU护士长职责、ICU护士岗位职责。15

3. 不限于收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程的规定；疾病严重程度评估的规定，疾病严重程度评分、压疮及坠床评分、镇静评分工具。4．技术规范和操作规程，包括经皮动脉置管术、各种途径的中心静脉置管术、肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复、除颤术、气管内插管术、纤维支气管镜检查术、三腔管气囊填塞术。经皮气管造口术、环甲软骨切开置管术，Seldinger法、诊断性腹腔灌洗术、腹膜置管透析术、机械通气、持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝、血浆置换等、以及卫生行政部门和医院规定需要授5．各项仪器的操作规程，包括呼吸囊、负压吸引技术、除颤仪的操作规程、使用中的呼吸机的操作规程、振动排痰仪的操作规程、使用中的监护仪的操作规程、使用中的输液泵和注射泵的操作规程、亚低温治疗仪的操作规程等。16

6．重症医学单元具有各种药物使用与管理的规定：抗菌药品使用与管理的规定（主管行政部门合理使用抗生素的文件、科室合理使用抗生素的制度及流程）、基数药品用与管理的规定（主管部门有关合理保管和使用基数药品的制度、科室保管和使用基数药品的制度及流程、有定期核查的原始记录）、麻醉药物用与管理的规定（主管行政部门有关合理保管和使用麻醉药品的制度、科室保管和使用麻醉药品的制度3.对入住重症医学科的患者实行及流程）。7.重症医学科一次性医用耗材管疾病严重程度评估。理和使用的规定与流程，定期耗材清点相关原始资料。8．重症医学科对所有工作制度、岗位职责、技术规范与操作规程的培训与考核原始记录。17

9.主管职能部门对重症医学单元质量控制的监管记录：医务部：患者死亡率、首诊负责制度、首问负责制度、三级医师查房制度、疑难病例、出院病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、值班交接班制度、谈话告知制度、技术准入制度、临床输血管理制度落实情况；护理部（压疮的发生率、意外脱管率、核心制度落实程度、基础护理落实程度等；医院感染控制中心：手卫生、垃圾的分类、消毒隔离制度的落实、VAP的监控、导管相关性感染的监控、导尿管感染的监控、纤维支气管镜的消毒监控、呼吸机管路的消毒灭菌监控、负压吸引及吸氧装置消毒灭菌的监控、使用中的消毒剂的监控等；药剂科：抗生素的合理使用率、药品的保管制度的落实；设备科：仪器设备的使用、保管及维护落实程度。转出患者与标准的符合率≥90%，抗菌药物合理使用率≥4.有储备药品、一次性医用耗材90%，疾病严重程度评估率达管理和使用的规范与流程。5.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。6、工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。【B】符合'C',并18

1.重症监护患者入住、出科符合指征≥80%。2.符合“危重程度评分”的重症标准达20%。3.科室内有定期质量评价。【A】符合'B',并1.重症监护患者入住、出科符合指征≥90%。2.符合“危重程度评分”的重症标准达30%。3.职能部门履行监管职责。4．8．4．1【C】有医院感染管1.医务人员及相关人员遵循手卫理相关规定，生规范,有相应的设备。对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（★）1．重症医学管理制度中有消毒剂管理规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等；有医疗废物管理规定及措施；有呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染管理相关制度及措施。2．重症医学单元的定期质量评价记录，包括且不限于对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。3.主管职能部门对重症医学单元的医院感染控制有监管记录，数据或实例显示，重症医学单元的医院感染控制有效。（针对整个条款 药事-医疗质量）2.有消毒剂管理的相关规定,明重症医学管理制度中有消毒剂管确有效浓度范围、物品浸泡时间理规定，明确不同情况下的有效等。浓度范围、物品浸泡消毒时间规定明确等，并符合卫生部2012年《医疗机构消毒技术规范》规定医护人员执行无菌技术操作、消毒隔离及手卫生规范情况；洗手设施是否符合规范；特殊情况是否使用干洗液。现场抽检常用消毒剂的有效浓度19

3.有医疗废物管理相关规定及措重症医学管理制度中有医疗废物医疗废物收集、分类与施。管理（医疗废物分类、处置及医交接登记疗锐器收集、处理等）的相关规定及措施4.有预防呼吸机相关肺炎、导管重症医学管理制度中有多重耐药相关性血行感染,留置导尿管相菌感染、呼吸机相关肺炎、导管关性感染等相关制度及措施。相关性血行感染，留置导尿管相关性感染防控的相关制度及措施5.落实抗菌药物临床使用相关规重症医学管理制度中有抗菌药物定。临床使用与管理、临床微生物标本送检的相关规定【B】符合'C',并科室对抗菌药物使用情况、微生科室有对抗菌药物使用情况、医物标本送检、医院感染发生情况院感染管理定期分析、评价及整有持续监测数据，并根据监测数改措施。据进行评价并提出干预措施【A】符合'B',并1.有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。2.通过运用监控指标比较与分析的结果，体现院感控制的改进成效。4．14．5．1【C】重症医学单元的多重耐药菌的检出率、呼吸机相关肺炎发生率、导管相关血流感染发生率、导尿管相关尿路感染发生率比往年有所降低药剂科20

4.14.5.1抗菌药物临床应用管理责任制。（★）1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人：（1）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。（2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。（3）根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人：（1）将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价。（2）设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。1、查看医院抗菌药物管理小组组织文件、工作制度与职责、工作计划、工作总结、会议记录及纪要。2、查看抗菌药物管理小组会议记录及纪要，会议议题应包含抗菌药物的使用及管理（出现的问题、分析及改进及效果），查看其审核下发的文件及制度、决议。3、查看主管部门对抗菌药物合理应用的监测督导记录，包括“特殊管理的抗菌药物”临床应用监测和干预的记录；外科系统围术期抗菌药物使用的监测督导记录。4、查看医院对临床科室的考核考评及奖惩记录，应包括对临床抗菌药物合理应用的考核。5、查看医院职能部门上报卫生行政部门的各项抗菌药物指标数药剂科21

药剂科【B】符合“C”,并1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。22

【A】符合'B',并1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息。2.上报信息准确与可追踪溯源。药剂科职能部门上报卫生行政部门的报告4．14．5．74.14.5.7严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（★）【C】1.医师抗菌药物处方权限制度与程序。2.药师抗菌药物调剂资格管理制对应文件度与程序。3.医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。药剂科药剂科23

药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（★）【B】符合“C”,并1.医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。取得抗菌药物处方权医师名册及2.医师经培训并考核合格后，授级别 取得抗菌药物调剂资格的予相应级别的抗菌药物处方权落药师名册实到每名医师。3.药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。【A】符合“B”,并随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致≥95%。【C】药剂科药剂科4．16．4．1病理科、医务科24

1、病理科提供病理诊断制度与流程、复查制度及科内会诊制度等各项制度，抽查20份病理诊断申请单存根，核实各项制度是否健全落实。2、抽查20份病理诊断申请单存根，查看核对申请单和切片核查是否相符。3、病理科提供病理诊断的制度规范与流程文件。病理诊断应按1.有规范病理诊断的相关制度与4、病理会诊制度与流程文件，照相应的规流程有详细的会诊记录。范，有复查制2.病理医师进行诊断前,核对申5、病理科提供迟发报告的管理度、科内会诊请单和切片核查是否相符。制度与程序，1年内的迟发报告制度。（★）记录。6、查阅疑难病例讨论的记录，是否有上级医师复核签名。7、病理诊断制度有病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。8、病理科提供科内疑难病例会诊制度文件、科内疑难病例会诊会议记录本，并有相应的记录和签字。3.阅读申请单上所有填写的内容,对于不清楚的内容及时联系送检医师。4.阅片时必须全面,不要遗漏病变。5.有上级医师会诊制度,并有相应记录。6.因特殊原因迟发报告,应向临床医师说明迟发的原因。7.疑难病例,应由上级医师复核,并签署全名。8.病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。病理科、医务科检查10例病例，病理医师有核对申请单和切片数量的工作　有（C）无（D）检查10例病例，病理医病理科、医务科师对内容填写不清楚的申请单与送检医师联系有（C）无（D）抽查已完成诊断的病例5-10例，无漏诊　符合（C）不符合（D）病理科、医务科病理科、医务科病理科、医务科病理科、医务科25

9.有科内疑难病例会诊制度,并有相应的记录和签字。10.常规诊断报告准确率≥95%。【B】符合'C',并科室对病理诊断质量的督导记1.有完整资料证实上述制度得到录，包括会诊、病理切片会诊报有效执行。告、补充、更改或迟发报告，冰2.常规诊断报告准确率≥97%。冻与石蜡诊断符合，错误诊断，尸体检验病理诊断等。3.主管职能部门对相关制度落实主管部门对病理诊断质量的督导有监管,重点是肿瘤手术标本的记录，重点是肿瘤手术标本的冰冰冻与石蜡诊断质量。冻与石蜡诊断质量。【A】符合'B',并1.常规诊断报告准确率≥99%。查看诊断报告及监管记录，监管2.根据监管结果分析,持续改进结果分析报告病理诊断质量。病例诊断质量改进措施；4．18．5．1【C】有血液贮存质1.有血液贮存质量监测规范与信量监测规范与息反馈的制度。信息反馈的制（1）有计算机管理设施用于血查看输血科血液贮存质量监测与度。（★）液管理。信息反馈的制度。（2）有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有安全备份）。病理科、医务科病理科、医务科病理科、医务科病理科、医务科病理科、医务科病理科、医务科病理科、医务科输血科输血科26

2.使用血液存放环境符合规定,有监测记录。(1)不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放,标识明显(2)储血冰箱有不间断的温度监测与记录。(3)血液保存温度和保存期符合要求。(4)贮血冰箱定期消毒,记录保存完整。(5)贮血冰箱定期进行细菌监测,记录保存完整。输血科查看输血科每日贮血冰箱温度记录，贮血冰箱消毒记录，每日库输血科，血液存放环境存血液质量检查登记，贮血冰箱与环境监测记录细菌监测记录。输血科3.输血器械符合国家标准,“三证”齐全。4.血袋按规定保存、销毁,有记录。5.一次性输血耗材进行无害化处理,有记录。【B】符合'C',并科室能按照制度和流程要求,检输血科能按照血液贮存质量监测查落实情况,对存在问题及时整与信息反馈的制度和流程要求,改。检查落实情况,对存在问题及时整改的记录。【A】符合'B',并职能部门按照制度和流程落实监职能部门能按照血液贮存质量监督检查,对存在的问题与缺陷追测与信息反馈的制度和流程要踪评价,有改进成效。求,检查落实情况,对存在问题及时整改的记录。4．18．5．2【C】输血科输血科输血科输血科输血科输血科输血科27

对血库领出血1.按照规定的流程检查从血库领液进行检查核出血液，做到准确无误。对。（★）（1）按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的血袋，并确认受血者是否正确。（2）血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，以及供血者和受血者的血型无误。（3）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。2.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。【B】符合'C',并输血科临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程应包括且不限（临床输血管理制度，临床输血流程，临床紧急用血管理制度，临床输血核对制度，输血科发血制度，临床用血评价制度等）。输血科输血科输血科科室能按照临床输血过程的质量输血科与临床科室按照制度和流管理监控及效果评价的制度与流程要求检查落实情况，对存在问程要求,检查落实情况,对存在问题及时整改。题及时整改的相关记录。【A】符合'B',并职能部门能按照临床输血过程的职能部门按照制度和流程落实监质量管理监控及效果评价的制度督检查，对存在的问题与缺陷追与流程要求, 对存在的问题与缺陷追踪评价,采取措施，有改进踪评价，有改进成效。成效的相关记录。4．18．5．5【C】输血科输血科输血科28

有输血不良反应及其处理预案，记录及时1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输查看职能部门提供的控制输血严重危害（SHOT）的方案，应包括（非溶血性输血反应、急性溶血输血科、规范。（★）血不良反应症状。（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。性输血反应、输血性传染病等处（3）发生疑似输血反应时医务人员理的程序）。有章可循，并应立即向输血科和患C2输血科处理输血不良反应及输者的主管医师报告。（4）一旦出现血性传染病相关流程。可能为速发型输血反应症状时（不C3查看职能部门及科室对输血不包括风疹和循环超负荷），立即停良反应病例的调查的相关记录。止输血，并调查其原因。要有调查C4输血科控制输血严重危害时临床及时处理患者的规范。（5）（SHOT）的方案的培训记录或资输血科应根据既定流程调查发生不料。良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证：1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。2)查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。（9）输血后献血员和受血者标本应2.输血科（血库）应根据既定流输血科程调查发生不良反应，有记录。3.由输血科（血库）主任对相关输血科人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。29

4．19．3．2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★）4.相关人员知晓本岗位的履职要求。【B】符合'C',并科室能按照制度和流程要求检查有职能部门对相关人员进行控制落实情况，对存在问题及时整改输血严重危害（SHOT）的方案培。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。.训与教育后考核的记录。【A】符合“B”，并职能部门按照控制输血严重危害职能部门按照制度和流程落实监（SHOT）的方案制度和流程落实督检查，对存在的问题与缺陷追监督检查,对存在的问题与缺陷踪评价，有改进成效。追踪评价,有改进成效的相关记【C】1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划,并落实。2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估,并制定针对性的控制措施。3.手术部位感染（%）按手术风感染较高风险的科室与感染控制险分类，年手术量，切口感染率情况进行风险评估数据来源追踪。4.重症医学科导管相关性血源感染(CRBSI)千日感染率;呼吸机相关肺炎(VAP)千日感染率;尿路感染(UTI)千日感染率(工作量,感染率,数据来源追踪)。输血科输血科输血科输血科输血科院感办院感办30

要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★）院感办5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施,并落实。【B】符合'C',并1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制,有改进措施。2.职能部门对科室监测情况进行定期核查指导,对存在的问题,及时反馈,并提出整改建议。【A】符合'B',并1.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并体现管理的成效。4．23．5．1【C】采用卫生部发布的疾病分类1.对出院病案进行疾病分类,编ＩＣＤ10与手码符合卫生部规定。术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。（★）

科室根据风险评估、监测计划、防控措施等进行自查及整改记录主管部门对科室监测定期督导记录院感办院感办院感办院感办院感办院感办医院信息系统，重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析功能。医务科医务科1.病案科提供的培训计划及记录中包含疾病和手术操作分类编码病案管理信息系统。的培训31

布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。（★）2.疾病分类编码人员有资质与技病案科的疾病分类与手术操作分能要求。类编码方面的培训计划、教材、3.有疾病分类与手术操作分类编培训与考核记录码培训计划。【B】符合'C',并1.落实培训计划,提供技术支持,提升培训与教育质量。2.病案科(室)定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导,提高编码质量。【A】符合'B',并1.编码员编码准确性不断提高。2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。【C】医务科医务科医务科医务科医务科医务科病案管理信息系统。5．3．2．1护理部32

优质护理服务1.医院成立由“一把手”院长任1.医院优质护理服务工作规划、访视区域：药房、检验护理部落实到位。（★）组长的优质护理服务领导小组，年度计划与实施方案（以医院文科、病理科、开展优质医院各部门分工明确，有具体的件形式下发），包括推进开展优护理服务的病房。访视工作职责或措施。质护理服务的保障制度和措施及对象：护理人员、保障2.医院有可操作性的工作方案，考评激励机制。性措施的人员或物品。有明确的工作目标、进度安排、访视内容：1、查看医重点任务、相关政策、保障措施院是否摆药机、服务队。、气动传输系统、静脉3.医院有各级关于护理管理人员配液中心等保障措施。和护理骨干（重点是新护士和专有（C） 没有（D）2、科岗位护士）培训的工作方案或到开展优质护理服务的计划。病房查看是否有让护士4.有推进开展优质护理服务的保工作节力的各种物品评障制度和措施及考评激励机制。审方法：优质护理服务5.对优质护理服务的目标和内保障措施 有（C） 没涵，相关管理人员知晓率≥有（D）80%，护士知晓率100%。【B】符合'C',并护理部33

1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。2.落实责任制整体护理工作职责。3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。6.优质护理服务病房覆盖率≥50%。1.各护理单元《创建“优质护理1.至少5个护理单元。示范工程”实施计划》。1.工作制度中有关听取患者、医护人员及相关方面意见和建议的规定及执行文件，包括听取/征求意见形式、内容及记录/资料（如会议纪要、患者意见本、满意度调查表/报告等），以及改进意见。1.医院鼓励推进优质护理服务工作的考评激励规定、措施和程序，结果作为薪酬分配、晋升、评优重要依据。1.实施优质护理服务病房名录、数量。护理部【A】符合'B',并1.优质护理服务措施落实有效,效果明显,优质护理服务病房覆盖率100%。2.患者与医护人员满意度高。1.规定时间内医患对优质护理服务工作的满意度调查资料（可以是第三方）、改进措施的落实与记录。34

护理部护理部6．1．3．1由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。（★）【C】1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格,注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定(如多点执业或对口支援等),按照本人执业范围开展诊疗活动。3.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师(含护理、医技)指导下执业。4.无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。院病区各5个（其中须包括开展三类医疗技术与实行诊疗权限授权管理的住院病区各2个）查：1.有研究生、进修人员、实习生以及外聘卫生技术人员工作的部门，查看卫生技术人员诊疗活动是否与其职执业资格相符：□是（C)□否（D)2.实地查看具有职业资格的研究生、进修人员是否在经医院授权的上级医师、护师或技师指导下开展诊疗活动：□是（C) □否【B】符合'C',并（D)3.医院卫生技术人1.职能部门对全院卫生技术人员员、实习生、研究生、执业监管有记录。进修生执业管理档案资2.卫生技术人员执业资格管理资1.医院卫生技术人员、实习生、料。□有（B) □无料完整。研究生、进修生执业管理档案资（C)4.卫生技术人员不3.研究生、进修生执业管理资料料。存在违规执业、超范围完整。执业及非卫生技术人员【A】符合'B',并从事诊疗活动：□是用信息化系统对卫生技术人员执（A) □否（B)业资料进行动态管理。1.医院工作制度/规范中有关卫生技术人员依法开展执业活动的规定，以及规定执行落实记录及其他形式证明/凭证。内容包括但不限于卫生技术人员执业资格审核与准入；准入后执业范围、地点、时间等注册事项与执业行为考核与监管；研究生、实习生、进修生执业管理办法；主管职能部门对卫生技术人员依法执业情况实施有效监管的工作记录与凭证｛B｝等。医务科、护理部到门（急）诊科室、住医务科、护理部医务科、护理部医务科、护理部医务科、护理部医务科、护理部医务科、护理部6．2．1．2医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体

【C】1.集体讨论决定重大决策、重要三重一大事项向职代会通报并接干部任免、重大项目投资、大额受监督情况；职工参与医院管资金使用等事项,接受职工监督理，提出意见、建议的渠道等；4.普通员工5名；近3年公开的“三重一大”事项、主要内容及信息获渠道等。

35

院办院办决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（★）受监督情况；职工参与医院管理，提出意见、建议的渠道等；2.重大事项实施前能获得职代会4.普通员工5名；近3年公开的“通过,并在决议中有记载。三重一大”事项、主要内容及信3.“三重一大”事项按管理权限息获渠道等。和规定报批,按信息公开规定予以公示。【B】符合'C',并1.多种渠道和方式公开“三重一大”信息,职工知晓率≥80%2.相关重大事项应事前充分论证。【A】符合'B',并“三重一大”相关事项应充分征求并尊重员工意见。6．4．2．1【C】卫生专业技术1.职能部门为每位卫生专业技术存有个人资质文件的(经审核的（医、护、（医、护、技）人员建立个人技执业注册证、文凭、学位、教育技）人员资质术考评档案，并存有个人的资质和培训等资料复印件)全院卫生的认定与聘用文件（经审核的执业注册证、文专业技术人员个人技术考评档。（★）凭、学位、教育和培训等资料复案，内容包括但不限于入职/上印件）。岗技术能力评估；2.卫生专业技术（医、护、技）人员有明确的岗位职责，并具备必须的技术能力。3.卫生专业技术（医、护、技）人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。院办院办院办院办院办院办院办【B】符合'C',并院办36

1.按照聘用周期对卫生专业技术人员资质(包括:业务水平、工作成绩和职业道德)进行重新审核评估。按照聘用周期对卫生专业技术人员资质(包括:业务水平、工作成绩和职业道德)进行的重新审核评估结论；高危操作项目(含手术与介入)授权人员的考核评估内容、程序和结论；所在科室履职考核记录与评价；6.8.2.1水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（★）2.有高危操作项目(含手术与介入)授权制度与程序。3.科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。【A】符合'B',并1.职能部门监管卫生专业技术人员履职情况。2.在授权后至少每二年一次的能力与服务品质评价与再授权，作为继续聘用的依据。【C】1.有水、电、气等后勤保障的操作规范,合理配备人员,职责明确,按规定持证上岗。2.水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识,张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图,作业人员24小时值班制3.有日常运行检查、定期定级维护保养,且台账清晰。院办院办院办1.医院工作制度/规范中有关后勤保障管理的规定，内容包括但不限于管理组织机构与岗位设置及职责；后勤保障服务范围、内容、形式和操作规范等，重点查看水、电、气等保障人员资质、操作规范、工作流程和重点部位管理要求等｛6.8.2.1｝；日常运行检查与定期定级维护保养｛6.8.2.1｝；故障报修、排查、处理流程，以及夜间、节假日报修方式、方法｛6.8.2.1｝；突发事件的应急保障与全院应对措施、预案｛6.8.2.1｝；节能降耗、控制成本的目标、计划与措施｛6.8.2.1B｝等。

到后勤服务部门、门（急）诊及 5个住院病区(随机抽取)，查：1．到后勤服务部门，查：是否有后勤保障管理组织机构图解、规章制度、岗位职责说明书等：□有（C） □无（D）2．后勤维修部门是否有报修和解除记录，记录是否能够体现出报修的时间、维修的效果、报修人员的服务质量反馈信息等内容：□是（B） □否（C）3．水、电、气、维修共一线工作人员3人是否知晓各自的岗位职责和相关的规章制度：□是（C） □否（D）

总务科总务科37

耗，有具体可行的措施与控看水、电、气等保障人员资质、操作规范、工作流程和重点部位理组织机构图解、规章制度、岗位职责说明书制指标。（★）

管理要求等｛6.8.2.1｝；日常等：

运行检查与定期定级维护保养□有（C） □无（D）4.有明确的故障报修、排查、处｛6.8.2.1｝；故障报修、排查2．后勤维修部门是否理流程,有夜间、节假日出现故、处理流程，以及夜间、节假日有报修和解除记录，记障时的联系维修方式和方法。报修方式、方法｛6.8.2.1｝；录是否能够体现出报修5.有水、电、气等后勤保障应急突发事件的应急保障与全院应对的时间、维修的效果、预案,并组织演练。措施、预案｛6.8.2.1｝；节能报修人员的服务质量反降耗、控制成本的目标、计划与馈信息等内容：□是措施｛6.8.2.1B｝等。（B） □否（C）3．水、电、气、维修共一线工作人员3人是否知晓各自的岗位职责和相关的规章制度：□是（C） □否（D）4．门（急）诊、住院总务科部共三名医务人员、两名患者，是否知晓故障报修流程：□是（B） □否（C）5．门（急）诊、住院部共五名医务人员、五名患者，是否满意后勤服务：□是（A） □否（B）6．查验实地访视当天当值的三名水暖工作人员、电气工作人员、氧气工作人员的上岗证：□有（C） □无（D）38

7．现场查看四个后勤总务科部门的机械设备机组，查验是否张贴和悬挂了规范的警示标识、操作规范和设备设施原理图：□有（C） □无（D）8．现场查看四个后勤部门的24小时值班/交接班记录：□有（C） □无（D）9．现场查看四个后勤部门的24小时值班/交接班记录、设备台账和故障排查、消除工作记录：□有（C） □无（D）6.8.4.3【B】符合'C',并有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。【A】符合'B',并1.有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。2.后勤保障安全、有序、到位,1.用实例或数据说明，后勤保障无安全事故。管理的改进措施落实，效果分析有效（安全、有序、到位，无安全事故）。3.节能降耗工作有成效。1.用实例或数据说明，节能降耗的改进措施落实，效果分析有效【C】总务科总务科总务科总务科总务科总务科总务科39

医疗废物处置1.医疗废物处置设施设备运转正1.医院工作制度/规范中有关医1.门（急）诊科室(包总务科和污水处理符常,有运行日志。疗废物和污水处理的规定，内容括服务窗口，其中临床合规定。包括但不限于主管职能部门或岗试验室、病理科、采血（★）位的设置与职责；医疗废物分类科/室必查）及住院病管理工作（收集、存放、院内转区各10个；医院医疗废运、交接和暂存等）内容、程序物暂存点/处与污水处与要求；污水处理程序与管理要理站/中心。【访视内求；工作人员培训、防护工作要容：医疗执业活动中医求等。疗废物的分类收集、存放、院内转运和交接要求与流程等；医疗废物容器配备与使用；提示与警示标识；主管部门时行监督检查的记录及提出的改进意见｛B｝；污水处理系统工程竣工验收报告，上级主管部门颁发的排污许可证及系统日常运行情况｛6.8.4.2｝。医疗废物及污水处理系统设备运行与监测日志和工作记录｛6.8.4.2｝；从业者培训、考核证明。】40

2.污水处理系统设施设备运转正常,有运行日志与监测的原始记录。3.医疗废物处理符合环保要求,污水处理系统通过环保部门评价。【B】符合'C',并职能部门依据相关标准和规范进1.医院提供环保部门定期监督检行监管。查评价报告。41

总务科总务科查评价报告。【A】符合'B',并1.有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。2.无环保安全事故。6.8.7.1【C】消防安全管理1.有消防安全管理制度、教育制1.医院消防安全制度，内容包括1.门（急）诊科室/部综治办综治办。（★）度和应急预案。但不限于消防安全管理主管职能门、住院病区及其他非2.有消防安全管理部门,有消防部门和人员岗位设置与职责；消临床科室/部门各5个。安全管理措施和管理人员岗位职防安全防范要求、程序与措施；【访视内容：消防通道责。消防安全教育培训考核内容、范设置与管理；防火器材3.消防安全教育纳入新员工培训围（纳入新员工培训考核，每年（灭火器、消防栓）设考核内容,定期(至少每年一次)至少一次全员消防安全教育）；置、管理与使用；防火进行全院职工的消防安全教育。消防通道、设备设施设置与管区域隔离符合规范要理；消防安全重点部门/部位防求；人员熟悉消防安全4.每月至少组织一次消防安全检范与监管要求、措施；应急预案常识，掌握基本消防安查,同时根据消防安全要求,开展与演练等。全技能（知晓报警、初年度检查、季节性检查、专项检起火灾扑救方法，会使查等,有完整的检查记录。用灭火器材，能自救、5.消防通道通畅,防火器材(灭火互救和逃生，明确本岗器、消防栓)完好,防火区域隔离位在火灾时的职责分符合规范要求。工，并能够按照预案疏6.加强消防安全重点部门、重要散病人）；近3年月、部位防范与监管,有监管记录。季、年度消防安全检查【B】符合'C',并和专项检查的记录。】综治办1.定期(至少每年一次)进行特殊1.近3年消防演练计划及执行文综治办部门的消防演练。件（每年至少一次进行特殊部门2.全院职工熟悉消防安全常识,的消防演练）。掌握基本消防安全技能,知晓报警、初起火灾的扑救方法,会使用灭火器材,能自救、互救和逃生,按照预案疏散病人。3.科室消防安全职责管理落实到人,每班人员有火灾时的应急分工。【A】符合'B',并综治办42

医院所有部门和建筑均符合消防1.医院在用建筑物消防验收报告安全要求。。6.9.6.2用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★）【C】1.有急救类、生命支持类医学装1.急救类、生命支持类医学装备1.使用急救类、生命支备应急预案,保障紧急救援工作应急预案。持类装备科室5个。【需要。访视内容:急救类、生2.各科室急救类、生命支持类装命支持类装备待用状态备时刻保持待用状态。、日常管理及紧急情况【B】符合'C',并下启用要求与程序；主管部门对急救类、生命职能部门对急救类、生命支持类支持类装备待用和使用装备完好情况和使用情况进行实情况实施实时监管的措时监管。施、方式｛B｝；装备【A】符合'B',并的应急管理与替代程序急救类、生命支持类装备要始终｛6.9.6.3｝等。】保持在待用状态。综治办设备科设备科设备科设备科设备科设备科设备科6.12.1.1医师、药师按照《兵团基本用药目录》，优先合理使用兵团基本药物，并有相应监督考评机制。（★）【C】1.有落实兵团二、三级医院使用《兵团基本用药目录》管理相关规定的具体实施方案责任人。2.兵团二、三级医院使用《兵团基本用药目录》药物应分别达到520种（占基本用药目录的70%），销售基本药物金额应分别达到年药品销售金额的30-35%。2012年5月起有逐月统计。2013起必须达到使用比例。【B】符合'C',并2012年到达使用比例。药剂科药剂科药剂科药剂科药剂科43