编号: 20 年第( )号设备名称检修地点检修负责人申请人检修时间检修内容危害辨识作业人员不清楚现场危险状况存在危险化学品系统未彻底隔绝监护不足未佩戴劳动防护用品与生产现场联系不足所属单位检修单位参加检修人数监护人 年 月 日 时起, 年 月 日 时止安全措施作业前必须进行安全教育清洗、置换至分析合格连接的所有阀门关闭,必要时使用盲板或拆除一段管道隔绝指派专人监护,并坚守岗位按规定佩戴劳动防护用品检修前,检修项目负责人应与当班班长取得联系切断需检修设备的电源,并经启动复查确认无电后,在电源开关处挂上“禁止启动”的安全标志检查材料、器具、设备必须安全可靠对需使用的气体防护器材、消防器材、通信设备、照明设备等进行检查,保证安全可靠,合理放置对检修现场的爬梯、栏杆、平台盖板等进行检查,保证安全可靠配有漏电保护装置备有冲洗用水源将检修现场的易燃易爆物品、障碍物、油污、冰雪、积水、废弃物等杂物清理干净填平或铺设与地面齐平的盖板,也可设置围栏和警告标志,并设夜间警示红灯应检查、清理检修现场的消防通道、行车通道,保证畅通无阻选项√存在运转设备检修器材不符合安全要求其他辅助器材不符合安全要求行走设施不符合安全要求使用移动式电气工(器)具检修场所存在腐蚀性介质检修场所有危险品或其他影响检修安全的杂物检修现场存在坑、井、洼、沟、陡坡等安全通道受阻危害辨识夜间检修电气设备检修安全措施作业场所设有足够亮度的照明装置遵守电气安全工作规定选项√需进行高处作业、动火、动土、断路、吊装、抽插按规定办理相应的安全作业许可证盲板、进入设备内等作业违反本工种安全操作规程出现危险品泄漏检修项目有遗漏现场有杂物停止其作业立即停止作业,撤离人员会同有关检修人员彻底检查清理现场其他措施安全措施确认人: 年 月 日检修单位意见 审批人签字: 年 月 日主管部门意见 审批人签字: 年 月 日注:本许可证一式两份,主管部门一份、部门作业人员一份。
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