编号：
（ ）级初次职称考核认定申报人基本情况及认定登记表
姓名 性 别 男□ 女□ 出生日期 参加工作时间 现从事何专业技 术工作及年限 对应专业全日制学历（学位） 年 月 日 年 月
现工作单位 现受聘何 专业技术职务 与认定职称对应 所学专业 认定何职专业：机械□ 电气□ 称 职称：工程师□ 助理工程师□ 技术员□ 学历/学位教育情况 毕业院校 专业 学制（年） 学历 学位 办学形式 起止年月
主要专业技术工作经历及业绩成果情况 评前公示情况： 单位审核评价意见： 单位负责人签名：
年 月 日（公章）
本人承诺：以上所填写及提交的材料内容真以上填写的内容，已经我单位核对无误，并对此实，并对此负责和承担相应后果。 负责和承担相应后果。 专业学科组评审情况
单位负责人签名： 申报人签名：
年 月 日（公章） 年 月 日
学科组评委 同意人数 到会人数 同意票 不同意票 评委会 会 到会人数 不同意票 票 评审结果 人数
说明：此表由申报人填写后用A4纸单面打印，经单位审核盖章（一式25份，其中1份原件），送相应评委会办公室。
评委会公章（ ） 年 月 日
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