4例新型冠状病毒感染重症患者的护理

专栏􀅰新型冠状病毒肺炎

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４例新型冠状病毒感染重症患者的护理

(１广西壮族自治区南溪山医院综合ＩＣＵꎬ桂林市　５４１００２ꎬ电子邮箱:３３０６００４９６＠ｑｑ.ｃｏｍꎻ

２广西桂林市人民医院科研科ꎬ桂林市　５４１００２)

【摘要】　目的　总结４例新型冠状病毒感染重症患者的护理要点ꎮ方法　对４例新型冠状病毒感染重症患者的护理措施进行回顾性分析ꎬ总结护理要点ꎮ结果　本组４例重症患者均治愈出院ꎬ住院时间１５~２３(１７.３６±１.５６)ｄꎮ结论　新型冠状病毒感染重症患者病情危急ꎬ做好病情监测、机械通气护理及营养支持以提高免疫力是成功救治患者的关键ꎮ

【关键词】　新型冠状病毒ꎻ重症患者ꎻ护理ꎻ免疫力ꎻ病例报告

【中图分类号】　Ｒ５６３.１２　　【文献标识码】　Ｂ　　【文章编号】　０２５３￣４３０４(２０２０)０６￣０７４１￣０４ＤＯＩ:１０.１１６７５/ｊ.ｉｓｓｎ.０２５３￣４３０４.２０２０.０６.１９　　２０２０年１月经国家疾病预防控制中心确定湖北省武汉市多例不明原因肺炎患者为新型冠状病毒肺炎[１]ꎬ主要临床表现为发热、乏力、干咳ꎬ少数伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等[２]ꎮ新型冠状病毒感染重症患者病情发展迅速ꎬ主要表现为呼吸衰竭ꎮ新型冠状病毒感染主要通过呼吸道飞沫传播或接触传播ꎬ具有极强的传染性ꎮ国家卫生健康委将新型冠状病毒感染肺炎纳入乙类传染病ꎬ并采取甲类传染病的预防控制措施[３]ꎮ广西壮族自治区南溪山医院是收治新型冠状病毒感染肺炎的省级定点医院ꎬ收治各地转来的２２例新型冠状病毒感染患者ꎬ其中重症患者４例ꎬ１例行气管插管机械通气治疗ꎬ３例经鼻高流量氧疗ꎬ现将４例重症患者的护理体会报告如下ꎮ

危重症患者ꎮ２０２０年１月２３日至２月１０日共收治

１.２.１　严密监测病情:定时监测生命体征ꎬ每小时记录意识、体温、心率、呼吸、血压、指脉氧１次ꎬ注意患者有无意识不清、体温升高、心率变快、咳嗽加重、呼吸急促等病情加重的症状ꎬ一旦发现异常情况即刻报４~６ｈ监测一次血气分析ꎬ观察氧合情况及水电解质的变化ꎻ并制定每小时的液体管理策略ꎬ严格控制好出入量ꎬ保证患者体内循环处于动态平衡ꎮ遵医嘱隔两天采集血标本查血常规观察淋巴细胞、白细胞、中性粒细胞水平ꎬ以评估患者恢复情况ꎬ每日协助医生做好床旁Ｘ线摄片ꎬ观察肺部情况ꎬ以进一步指导１.２.２　机械通气护理:(１)根据患者病情选择呼吸支持模式ꎮ①呼吸机压力控制模式ꎮ本组１例重症患者行气管插管后选择了压力控制模式ꎬ参数设置:呼吸频率８~１２次/ｍｉｎꎬ吸气压力１５~２６ｃｍＨ２Ｏꎬ氧浓度４０％~６０％ꎬ呼气末正压８~１５ｃｍＨ２Ｏꎬ使用压力控制模式期间观察记录呼吸机参数ꎬ吸气压力控制如出现吸气压力大于３０ｃｍＨ２Ｏꎬ或者潮气量大于伤[４]的发生ꎮ该例患者在吸痰时偶有人机对抗ꎬ全程未出现气压伤ꎬ上机１周后病情逐渐好转ꎬ并脱离呼吸机ꎬ最后拔除气管插管ꎮ②经鼻高流量氧疗ꎮ其他３例患者使用经鼻高流量氧疗模式ꎬ参数设置:流速４５~５５Ｌ/ｍｉｎꎬ氧浓度４０％~５５％ꎮ因经鼻高流量氧疗提供的压力支持和呼气末正压ꎬ能够对抗内在３０ｃｍＨ２Ｏ以下ꎬ呼出潮气量控制在５００ｍＬ以内ꎬ５５０ｍＬꎬ及时报告医生处理ꎬ防止呼吸机相关肺损治疗ꎮ

告医生并协助处理ꎻ根据患者病情的严重程度ꎬ每

赵艳艳１　罗彩云１　蒋维连２　秦梅林１　潘秀杨１

１　资料与方法

１.１　临床资料　２０２０年１月２３日至２月１０日我院２例ꎬ女性２例ꎻ年龄３０~７０(４２.３６±２.７１)岁ꎻ职员１例ꎬ从事建筑行业１例ꎬ退休人员２例ꎻ４例均有武汉旅居史或者接触史ꎮ首发症状均为发热ꎬ咳嗽ꎮ体温３７.３~３８.０(３７.４２±０.３４)℃ꎬ４例患者均出现不同１.２　方法　患者入院后给予心电监护、呼吸机辅助程度的气喘及呼吸困难ꎬ动脉血氧分压６５~８０ｍｍＨｇꎮ共收治新型冠状病毒感染重症患者４例ꎬ其中男性

治疗、清热解毒、抗感染、雾化吸入平喘、激素(甲强龙)冲击治疗、抑酸护胃、胸腺法新提高免疫力及对症支持、防治并发症等ꎮ护理方法如下ꎮ

作者简介:赵艳艳(１９８５~)ꎬ女ꎬ本科ꎬ主管护师ꎬ研究方向:ＩＣＵ护理ꎮ

通信作者:蒋维连(１９７９~)ꎬ男ꎬ硕士ꎬ副主任护师ꎬ研究方向:手术室护理ꎬ电子邮箱:９７０８１８２７８＠ｑｑ.ｃｏｍꎮ

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源性呼气末正压ꎬ减少呼吸肌做功ꎬ使新型冠状病毒感染肺炎患者平稳度过急性期ꎮ且经鼻高流量氧疗装置可以输出２１％~１００％的恒定氧浓度ꎬ３７℃左右湿化温度及１００％相对湿度的气体可使纤毛清理功能处于最佳状态ꎬ有效地清理痰液ꎬ防止痰液黏稠或难以排出ꎬ从而减轻呼吸肌的疲劳ꎬ在一定程度上６０Ｌ/ｍｉｎꎬ在整个呼吸周期保持气道正压ꎬ防止肺泡萎陷ꎬ增加功能残气量ꎬ减少呼吸肌做功ꎬ改善氧合[５]ꎮ同时鼻导管简单、舒适ꎬ患者容易接受ꎬ从而降低患者的气管插管率ꎻ并且输出流速最高可达

ＧｕａｎｇｘｉＭｅｄｉｃａｌＪｏｕｒｎａｌꎬＭａｒ.２０２０ꎬＶｏｌ.４２ꎬＮｏ.６面部、肩部、胸部、左右髋部、膝盖、足趾等均处于受压状态ꎬ容易出现压疮ꎬ因此俯卧位时发生压力性损伤的概率相对仰卧位时更高[８]ꎮ在护理过程中ꎬ应２ｈ翻身一次ꎬ使用气垫床ꎬ于膝盖及足趾处垫水垫以缓冲压力ꎬ肩部及髋部垫枕头ꎬ受压的耳后贴泡沫敷料等ꎬ防止受压部位出现压疮ꎻ本组采用俯卧位的患者因嘴角处出现疱疹ꎬ加上气管插管的牵拉、压迫ꎬ导致口角处皮肤破溃ꎬ遵医嘱予阿昔洛韦药膏涂抹ꎬ并予１.２.４　镇痛镇静效果观察:因病房中有各种仪器的口角处垫纱布后患者口角破溃处结痂ꎮ

增加了患者的依从性ꎮ(２)俯卧位通气的护理ꎮ卧位通气是将患者置于俯卧位式体位ꎬ以使下垂不张的肺扩张ꎬ改善通气血流灌注比[６]窘迫综合征患者的救治ꎬ因其可改善通气ꎮ常用于急性呼吸ꎬ血流分布ꎬ使肺部重新膨胀ꎬ减少对心肺的压迫ꎮ俯卧位通气在甲型Ｈ１Ｎ１流感病毒感染重症患者救治中也取得良好的效果[７]状肺炎重症患者采用了俯卧位通气ꎮ因此我院对１例行气管插管的新型冠ꎮ采取俯卧位通气时因体位改变ꎬ肺泡的血流通气也发生了改变ꎬ导致指脉氧出现短暂的下降ꎬ但随着更多的肺泡被利用ꎬ氧合会逐渐改善ꎮ该病例在刚采用俯卧位时指脉氧下降到９０％ꎬ遵医嘱给予增加氧浓度后患者的指脉氧逐渐好转ꎬ波动在９４％~９６％之间ꎬ随着病情的逐渐好转ꎬ指脉氧达到９８％ꎮ在疾病恢复期间ꎬ该病例无相关意外事件发生ꎮ(３)管道护理ꎮ气管导管的通畅是保证患者生命得以维持的关键ꎬ因此患者取俯卧位通气前须加固气管导管ꎬ防止患者躁动或者翻身时牵拉气管导管ꎻ翻身时用枕头支撑面部ꎬ使气管导管处于良好位置ꎬ保证通气效果ꎮ同时将胃管跟气管导管置于同一方向ꎬ避免方向相反压迫鼻部引起器械相关性压疮ꎻ髋部下垫枕头ꎬ尿管从下方穿过挂于床旁ꎻ深静脉管从肩部方向拉出ꎬ整理好输液管路ꎬ并重新固定ꎬ防止管道脱落ꎻ本组患者在俯卧位通气治疗过程中ꎬ未发生非计划性拔管等不良事件ꎮ(４)吸痰护理ꎮ对于危重症患者ꎬ吸痰对于保持气道通畅ꎬ预防肺炎的发生具有重要意义ꎮ常用的吸痰方法有开放式吸痰与密闭式吸痰ꎬ而使用高呼气末正压及通过飞沫传播的患者常使用密闭式吸痰ꎬ既可避免交叉感染ꎬ防止肺损伤ꎬ又可以减少护理人员感染的概率ꎮ本组４例患者(１例使用呼吸机)ꎬ在护理过程中我们按需采用密闭式吸痰法吸痰ꎬ有效地地清理了痰液ꎬ降低了呼吸机相关肺炎的发生ꎬ切断了新型冠状病毒１.的传播２.３　ꎬ预防压力性损伤避免了护理人员的职业暴露:患者置于俯卧位式体位后ꎮ

ꎬ噪音ꎬ加上重症患者经历各种有创操作ꎬ这些均会增加患者的应激反应ꎬ增加痛苦的记忆[９]既能让患者舒适ꎬ又能保护患者重要器官的功能ꎮ镇静镇痛[１０]本组４例患者中１例使用有创呼吸机辅助呼吸ꎬ给予ꎮ舒芬太尼＋右美托咪定镇痛镇静ꎬ根据患者的反应不断调整药物剂量ꎬ保持在镇静３~４级ꎮ该患者气管插管后２ｈ出现躁动ꎬ评估为镇痛镇静不足ꎬ给予加１.大药物剂量后ꎬ躁动现象消失ꎮ

效药２.５　ꎬ增加患者机体抵抗力有利于疾病的恢复营养支持护理:新型冠状病毒感染目前无特ꎬ充足的营养是提高患者抵抗力的关键ꎮ因此ꎬ营养支持治疗应成为新型冠状病毒感染重症患者治疗的重要组成部分ꎮ早期的肠内营养不仅能给重症患者提供能量、蛋白质及微量元素ꎬ还能促进肠蠕动ꎬ保持肠道功能[１１]营养联合治疗ꎬ病情不允许者ꎮ肠内营养会出现相关并发症ꎬ可考虑肠外营养或者肠内肠外ꎬ包括胃肠道并发症((恶心系统污染血糖、电解质、反流、、呕吐、腹泻、腹胀)ꎬ代谢并发症、肝功能误吸))等及感染并发症[１２]与中心静脉置管有关的并发症ꎮ肠外营养并发症包括(胃管等输注(空气栓塞、血栓形成等)ꎬ感染并发症(中心静脉置管相关血流感染、导管脓毒症等)及代谢相关并发症[１３]症患者采用肠内联合肠外营养既能有效保护消化系ꎮ相关研究表明ꎬ重统功能ꎬ又可以满足机体的能量需求及人体需要的各种营养素ꎬ肠内营养本组促进机体免疫功能修复ꎬ所有食物均由医院食堂统一配送４例患者中ꎬ３例患者入院ꎬ降低并发症的发生[１４]ꎮ２４ｈꎬ内给予均为高热量、高蛋白、高维生素食物ꎬ由半流质过渡到普食ꎬ由少量多餐过渡到正常的一日三餐ꎬ患者机体抵抗力逐渐增加ꎬ入院７~１４(１０.６２±１.２３)ｄ后抵抗力恢复ꎮ另１例患者入院２４ｈ后给予肠内联合肠外营养支持ꎬ肠内营养液由营养科医生配置ꎬ静脉高营养由专科医生开具医嘱ꎬ护士按医嘱配置ꎮ但营养支持治疗第３天时患者开始出现腹泻ꎬ５次/ｄꎬ为稀便ꎬ考虑广西医学　２０２０年３月第４２卷第６期７４３

(注意喷洒均匀)或在其外面加套一层医疗废物包装１.２.８　出院指导:新型冠状病毒感染患者出院后应继续居家休息ꎬ室内保持空气流通ꎬ注意加强营养ꎬ保证充足的睡眠ꎮ出院３ｄ后开始进行电话回访ꎬ如有不适及时就医ꎮ袋ꎮ

为肠道不能耐受导致ꎬ经营养科医生对营养液配比进３ｄ后患者肠道不耐受性现象逐渐好转ꎬ未出现腹泻现象ꎬ随后逐渐增加肠内营养量ꎬ并逐渐减少肠外营养量ꎬ最后停止肠外营养ꎬ全部改为肠内营养ꎮ行调整后ꎬ采取滋养型喂养ꎬ以２０~３０ｍＬ/ｈ泵入ꎬ

１.２.６　音乐疗法:音乐疗法可舒缓患者的紧张情绪ꎬ保持愉悦的心情ꎬ有利于患者病情的康复ꎮ相关研究报告ꎬ音乐有解除紧张、焦虑、抑郁情绪的作用ꎬ患者在倾听舒缓音乐时能降低交感神经的兴奋性ꎬ缓解紧张情绪利于疾病的恢复[１５－１６]ꎮ我们根据４例患者的２　结　果

　　本组４例重症患者病情均好转ꎬ并于２月１８日喜好ꎬ选择优美ꎬ舒缓的轻音乐循环播放ꎬ播放时告知患者闭上双眼ꎬ放松心情ꎬ欣赏音乐ꎬ改善患者的紧张情绪ꎮ患者处于康复后期时ꎬ在护士的引导下ꎬ在音乐飘扬的病房里活动关节ꎬ做广播体操ꎬ患者的紧张１.情绪得到缓解ꎬ体能得到恢复ꎬ获得患者的好评ꎮ

根据２.７　«世界卫生组织新冠肺炎指南消毒隔离及防护措施:(１)»患者管理做出适合本医院ꎮ我院的相关防护措施ꎮ对于疑似或者确诊轻症患者进行单间隔离ꎬ并发放佩戴口罩ꎬ正确实施咳嗽礼仪ꎻ重症患者使ＰＢ８４０用呼吸机辅助呼吸ꎬ呼吸机使用带滤中ꎮ(２)呼吸机医护人员管理ꎬ防止患者呼出气体未经滤过排到空气器的ꎮ医护人员进出隔离病区按医院规定正确掌握和使用个人防护用品ꎬ严格执行医院制定的«医务人员穿脱防护用品的流程»ꎬ正确实施手卫生及穿脱防护用品ꎬ做好个人防护ꎮ使用后的一次性物品按医疗废物处置ꎬ可重复使用的应清洁、消毒后再用ꎮ(３)环境、空气、物品的清洁消毒ꎮ病室内空气保持流通ꎬ每日开窗通风２~３次ꎬ使用空气消毒机消毒ꎮ每日仪器表面使用７５％酒精擦拭ꎮ诊疗仪器专用ꎬ一人一用一消毒ꎮ物表及床单位用含有效氯１０００ｍｇ/Ｌ的消毒液擦拭消毒ꎬ２次/ｄꎮ地面用含有效氯１０００ｍｇ/Ｌ的消毒液擦拭ꎬ２次/ｄꎬ清洁区、半污染区、污染区分开擦拭ꎮ使用后的拖把用含有效氯１０００ｍｇ/Ｌ的消毒液浸泡ꎬ晾干备用ꎮ如受患者血液、体液、呕吐物等明显污染时ꎬ用一次性吸水材料完全覆盖后ꎬ浇上足量的含５０００~１００００ｍｇ/Ｌ有效氯消毒液ꎬ作用３０ｍｉｎ以上ꎬ清除干净ꎮ清除过程中避免接触污染物(４)ꎬ清理的污染物按医疗废物处置ꎮ按照医疗废物进行分类收集医疗废物管理ꎮ病区的医疗废物和生活垃圾ꎻ使用双层包装袋盛装医ꎬ均疗废物ꎬ采用鹅颈结式封口ꎬ分层封扎ꎻ包装袋外面注明“新型冠状病毒感染的肺炎”或者简写为“新冠”ꎻ污染区产生的医疗废物ꎬ在离开污染区前应当对包装袋表面采用含１０００ｍｇ/Ｌ有效氯消毒液喷洒消毒康复出院ꎬ住院时间１５~２３(１７.３６±１.５６)ｄꎮ

３　讨　论

３.冠状病毒是一种急性呼吸道传染病１　新型冠状病毒感染重症患者的护理要点ꎬ传染性极强　新型ꎬ且部分患者病情进展迅速ꎬ发展为重症患者ꎮ因此ꎬ预防感染性休克ꎬ控制继发感染ꎬ及时及早进行干预治疗可降低新型冠状病毒感染重症患者的死亡率ꎮ在护理过程中应做到:(１)及时监测患者的血常规及肺部情况ꎬ为治疗及护理提供依据ꎻ(２)认真落实各项护理措施ꎬ做好病情监测ꎬ控制好水钠平衡ꎬ保持内循环的稳定ꎻ(３)严格无菌操作ꎬ做好气道管理ꎬ加强肺部护理ꎬ及时清除气道分泌物ꎬ保持气道通畅ꎬ防止患者窒息的发生ꎻ(４)做好营养支持治疗ꎬ给患者进行对症营养支持治疗ꎬ增强机体抵抗力ꎬ对救治重症患者ꎬ提高治愈率有着重要意义ꎻ(５)掌握新型冠状病毒的传播途径ꎬ切断感染源ꎬ严格落实消毒隔离和防３.护措施是预防交叉感染及职业暴露的重要措施ꎮ

型冠状病毒感染重症患者的护理过程中２　建设重症专科护理团队的重要性　ꎬ在对我们深刻体４例新会到我院危重症专科护理团队在救治新型冠状病毒感染患者中起到积极作用ꎮ我院危重症专科护理团１０队成立后ꎬ护理部组织成立危重症小组ꎬ每月由有着重症科室人员进行理论及操作培训年救治经验的综合重症医学科主任对新成立的危ꎬ并由各单元先后安排人员参加全国、全省及市级专科护士培训ꎬ而这些专科护士在此次救治护理中发挥了极大的作用ꎮ护理团队通过总结ＳＡＲＳ、禽流感的救治经验ꎬ有效地组织落实本次疫情的救治任务ꎬ实现了疫情救治下的科学合理调配[１７]综上所述ꎬ做好新型冠状病毒患者的病情监测ꎬ为今后大型救治提供借鉴ꎮ

ꎬ氧疗护理、镇痛镇静护理ꎬ给予针对性的营养支持治疗ꎬ及时做好隔离防护措施是促进新型冠状病毒感染重症患者康复的重要措施ꎮ

７４４ＧｕａｎｇｘｉＭｅｄｉｃａｌＪｏｕｒｎａｌꎬＭａｒ.２０２０ꎬＶｏｌ.４２ꎬＮｏ.６

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