食品生产小作坊申请书

食品生产加工小作坊生产许可申请书

□首次 □变更 □延续 □补领

申请人名称：

（签字或盖章）

申请日期： 年 月 日

声 明

按照《湖北省食品安全条例》及《湖北省食品生产加工小作坊生产许可管理办法（试行）》要求，本申请人提出食品生产加工小作坊生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。

特此声明。

（签字或盖章） 年 月 日

一、申请人基本情况 申请人名称 经营者（负责人）姓名 食品生产加工小作坊生产许可证编号 营业执照注册号 社会信用代码 （变更、延续申请时填写） （身份证号码） 住所（经营场所） 生产加工地址 联 系 人 传 真 联系电话 电子邮件 变更事项 或 补领原因 （变更、延续、补领申请时填写） 备 注 二、经营者(负责人)及主要从业人员 序号 姓名 身份证号 岗位及职务 文化程度、专业 三、产品信息表 （具体填写参照《食品分类目录》） 序号 食品类别 类别编号 类别名称 品种明细 四、食品生产主要设备、设施清单 序号 名称 规格/型号 用途 数量 四、食品生产主要设备、设施清单 序号 名称 规格/型号 用途 数量 受理意见 受理人员签字： 年 月 日 审核人员签字： 年 月 日 审核意见 审批人员签字： 年 月 日 审批意见 日常监督 管理机构 日常监督 管理人员 备 注