建设单位： 监理单位： 合同号： 施工单位： 仪器名称编号________________ 编 号： 单位工程名称 序号 测量断面桩号 左 侧 高 差 （m） 平 距 （m） 实 测 坡 度 设 计 坡 度 高 差 （m） 工程部位 右 侧 平 距 （m） 实 测 坡 度 设 计 坡 度 备 注 结论： 实 测 共 点， 合 格 点， 合 格 率 %。 测量员： 技术负责人： 监理工程师： 年 月 日
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