经验体会Ｊｉｎｇｙａｎｔｉｈｕｉ 《中外医学研究》第１１卷第１期（总第１８９期）２０１３年１月 全髋关节置换术后感染１ ７例治疗体会 孙发运① 【摘要】目的：探讨全髋关节置换术后感染的治疗方法选择，为临床提供合理治疗方案。方法：分析２００８年１月一２０１０年７月，ｌ７例全髋关 节置换术后感染患者临床资料，关节腔清理并置管冲洗术７例，抗生素骨水泥旷置术１Ｏ例。结果：平均随访１４个月，其中１例患者术前窦道存在 ２周，不断有脓液渗出，术中给予窦道缝合，术后２个月窦道再次溃破，再次给予清创抗生素骨水泥旷置术后窦道闭合，其余在随访期间均无感染 复发，功能恢复良好，患者满意率８２％。结论：全髋关节置换术后感染治疗困难，关节腔清理并置管冲洗术应把握适应证并彻底清创，二期翻修术 治疗具有感染控制率高、复发率低的优点，临床效果理想。 【关键词】关节置换； 髋关节； 感染； 治疗 中图分类号Ｒ６８７．４ 文献标识码Ｂ 文章编号１ ６７４—６８０５（２０１ ３）１—０１ １ ２一Ｏ２ 感染是全髋关节置换术（ｔｏｔａｌ ｈｉｐ ａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙ，ＴＨＡ）后严重 感染行关节腔清理并置管冲洗术（冲洗管为自制的关节镜术 的并发症之一，治疗非常棘手，后果严重，可导致置换手术的 用引流袋连接输血器，置于关节腔内高点，引流管为９号胸 管并连接密闭引流瓶），术中打开关节腔后彻底清除周围坏 死及感染组织，术中炎性组织进行病理切片检查及细菌培养， 失败，给患者带来沉重的经济负担和精神压力。现回顾２００８年 １月一２０１０年７月收治的１７例ＴＨＡ术后感染患者，分析１７例 患者临床资料，探讨全髋关节置换术后感染的治疗方法选择， 为临床提供合理治疗方案。 １资料与方法 １．１一般资料 见假体无松动遂保留人工关节，其中１例有窦道患者更换聚 乙烯内衬和人工股骨头，生理盐水（加庆大霉素，比例为１：５０） 和双氧水反复冲洗后碘伏原液浸泡３０ ｍｉｎ，置冲洗管和引流 管后关闭伤口。其中ｌ０例延迟感染患者给予抗生素骨水泥旷 置术ｆ骨水泥加人万古霉素比例为１：２０，捏成假体形状间隔 器，彻底清洗后植人间隔器）其中２例术中见假体稳定，术 前ｘ线示未见假体松动、下沉，给予保留股骨柄，其余８例 去除假体，彻底清除关节腔内脓液及周围炎性组织，尤其是 自２００８年１月一２０１０年７月收治１７例ＴＨＡ术后感染患者， 其中男１３例，女４例，年龄５ｌ～７２岁，平均６４岁，均采取生 物型假体。术后发生感染时间１０ ｄ～１４个月，其中术后１月内 发生的急性感染７例，延迟感染１０例，入院后有窦道形成２例， 有脓性渗出物，切口感染１例。 １．２诊断标准 临床表现：急性感染出现局部发热、压痛，关节红肿热痛， 髋臼及股骨髓腔内的肉芽肉芽组织，操作时尽量多保存骨量， 术中炎性组织进行病理切片检查及细菌培养，生理盐水（加 庆大霉素，比例为１：５０）和双氧水反复冲洗后碘伏原液浸泡 ３０ ｍｉｎ，置引流管后逐层关闭伤口；其中１例患者术前窦道 严重时窦道形成，有脓液渗出；晚期感染出现关节疼痛逐渐加重， 活动后加重或夜间休息时发作，关节功能减退，全身症状不明显。 实验室检查：白细胞计数、ＫＳＲ、ＣＲＰ不同程度的升高。影像学： 存在２周，不断有脓液渗出，术中给予缝合窦道，术后２月 窦道再次溃破，再次给予旷置术后窦道闭合；本组１０例患者 旷置术后３～１２个月进行二期翻修术，翻修术前各项指标阴性， 术中未见明显炎性组织。 １．５术后处理及功能锻炼 本组１７例患者术后根据细菌培养及药敏试验结果静脉滴注 晚期感染ｘ线可显示假体周围出现透亮带、骨溶解，假体松动、 下沉，骨膜反应，ＥＣＴ显示髋关节置换术后感染局部常有核素浓聚。 １．３术前准备 入院后常规检查血常规、ＥＳＲ、ＣＲＰ、血培养＋药敏试验， 给予髋关节穿刺，给予穿刺液培养＋药敏试验；本组１７例患者 有窦道形成或切口感染取渗出液培养＋药敏试验，无窦道形成 敏感抗生素至体温正常后２周，改为口服敏感抗生素４－６周； 其中１０例翻修术前３ ｄ开始静脉给予敏感抗生素，术中静脉给 白细胞计数、ＥＳＲ及ＣＲＰ均升高，分离出致病菌凝固酶阴性表 予抗生素应用。７例置管术患者生理盐水ｆ加庆大霉素，比例为 皮葡萄球菌３例、金黄色葡萄球菌２例及革兰氏阳性杆菌２例， １：１００）冲洗，前期分泌物较多冲洗量应较大，冲洗液稍清亮后 其中６例为组织慢性炎症，４例为急、慢性化脓性炎症。常规ｘ 逐步调慢冲洗速度，冲洗４－６周，连续三次细菌培养阴性后去 线检查，判断是否有假体移位或骨溶解，并行ＥＣＴ检查，本组 除置管。置管冲洗期间卧床休息，术后３ ｄ开始下肢ＣＰＭ训练， ７例急性感染患者ｘ线示假体稳定，未有明显异常，其中５例 ＥＣＴ示核素浓聚；１０例延迟感染患者ｘ线示假体周围出现透亮 带、骨溶解现象８例，不同程度假体松动、下沉７例；ＥＣＴ示 核素浓聚６例。 １．４手术方法 拔管后扶拐下床功能锻炼１月，复查血常规、ＣＲＰ，指标正常 后弃拐功能锻炼，此时由于ＥＳＲ恢复正常需较长时间，可允许 高于正常。旷置术后２周扶双拐下床功能锻炼，嘱患者关节旷 置期间进行肌肉力量锻炼，防止肌肉萎缩。 ２结果 入院后完善检查，确诊后立即准备手术，本组７例急性 ①济源市第三人民医院河南—全部病例获得随访９～１８个月（平均１４个月），其中１例患 者术前窦道存在２周，不断有脓液渗出，术中给予窦道缝合， Ｃｈｉｎｅｓｅ ａｎｄ Ｆｏｒｅｉｇｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｒｅｓｅａｍｈ Ｖｏ１．１ １。Ｎｏ．１ Ｊａｎ，２０１３ 济源４５９０００ １１２一 《中外医学研究》第１１卷第１期（总第１８９ Ｊ￣］）２０１３年１月 经验体会Ｊｉｎｇｙａｎｔｉｈｕｉ 术后２个月窦道再次溃破，再次给予清创抗生素骨水泥旷置术 的病例也可行一期翻修术，可见窦道形成并不是绝对手术禁忌 后窦道闭合，其余在随访期间均无感染复发，功能恢复良好， 证。术中确保清创彻底，术后应用敏感抗生素治疗，可行一期 患者满意率８２％。 翻修术。 ３讨论 二期翻修术是目前治疗人工关节术后感染方法公认的最 ３．１髋关节置换后感染的诊断 有效方法。有文献报道，应用含有抗生素骨水泥的二期翻修 感染是人工全髋关节置换术后灾难性的并发症之一，感 术要比一期翻修术感染控制率高。Ｇａｌｌｏ等［７ 报道的二期翻 染一旦发生就意味着手术的失败，将给患者带来巨大的身心 修术治疗假体周围感染的复发率为７．４％，二期翻修术治疗人 痛苦以及沉重的经济负担，导致肢体强直、废用、甚至截肢， 工关节感染之所以效果良好是因为其先后进行两次彻底的清 对医生来说也是非常棘手的问题。如何诊断全髋关节置换术 创术，对于清创较为彻底。缺点是治疗时间较长，费用较高， 后感染就成为至关重要的问题，感染的诊断需要以临床症状 软组织破坏大，常可见骨缺损，手术难度大，肌肉功能不佳， 结合实验室检查、细菌培养、病理学检查、放射学检查等综 术中、术后易发生骨折、术后出现关节脱位等并发症。二期 合进行判断。大量研究表明，如果术后发生感染，血ＣＲＰ将 翻修一般抗生索骨水泥间隔器间隔时间为３－６个月，ＥＳＲ和 会持续升高或先下降后升高，其中ＣＲＰ升高幅度明显高于无 ＣＲＰ检查恢复或接近正常，抗生素骨水泥间隔器可以防止肢 明显合并症者川。所以监测血ＣＰＲ的变化掌控其动态的变化 体短缩，维持软组织张力，保持关节活动度，抗生素向局部 趋势对及时、早期发现可能出现的感染有重要意义 ］，目前 组织释放，但对抗生素要求较高，需能耐受骨水泥凝固时的 ＣＲＰ是公认的相对的能够准确反应炎症和组织损伤的实验室 温度，并且骨水泥与抗生索比例为１：２０，调拌骨水泥不可 指标。如果术后３￣４周ＣＲＰ监测值明显高于正常。并排除其 真空调拌应手工调拌，这样可以使骨水泥间隔器中有较多气 它可能的原因（如类风湿）应怀疑感染的存在，影像学检查 泡存在，有利于其中所含有的抗生素足量、持久地释放到软 如见假体松动并且初期稳定的话应怀疑感染的发生。人工关 组织中。文献［８］报道，使用含有抗生素骨水泥的间隔器可以 节置换术后感染比例最高的为凝固酶阴性葡萄球菌ｆ３８．７５％）， 使感染控制率提高到９５％。由此可见，彻底清创和控制感染， 其次为金黄色葡萄球菌（１８．７５％），其他病原菌在８．７５％以下［３】， 是二期翻修的关键所在。 因此髋关节置换术后感染并没有确定的诊断标准，需要综合 临床表现和各项检查进行判断。 参考文献 ３．２关节腔清理并置管冲洗 ［１］１ Ａｃｋｌａｎｄ Ｇ Ｌ，Ｓｃｏｌｌａｙ Ｊ Ｍ，Ｐａｒｋｓ Ｒ Ｗ，ｅｔ ａ１．Ｐｒｅ－ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｈｉｇｈ 对于感染的治疗，区别感染的性质尤为重要，一般来讲把１ ｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ Ｃ－ｒｅａｃｔｉｖｅ ｐｒｏｔｅｉｎ ａｎｄ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｏｕｔｃｏｍｅ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ 个月内的感染认为是急性感染，此时，细菌尚未形成群落，在 ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ ｅｌｅｃｔｉｖｅ ｏｒｔｈｏｐａｅｄｉｃ ｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．Ａｎａｅｓｔｈｅｓｉａ，２００７，６２（９）： 假体表面未生成细菌生物膜 】，此时应用置管冲洗配合抗生素 ８８８—８９４． 治疗。有报道称凝固酶阴性葡萄球菌，除对力奈唑烷和万古霉 ［２】Ｃａｎｐｏｌａｔ Ｆ Ｅ，Ｙｉｇｉｔ Ｓ，Ｋｏｒｋｍａｚ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｐｒｏｃａｌｃｉｔｏｎｉｎ ｖｅｒｓｕｓ ＣＲＰ 素敏感率为１００％外，对其他抗菌药物产生了不同程度的耐药性， ａｆｔ ａｎ ｅａｒｌｙ ｉｎｄｉｃａｔｏｒ ｏｆ ｆｅｔａｌ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｉｎ ｐｒｅｔｅｒｍ ｐｒｅｍａｔｕｒｅ ｒｕｐｔｕｒｅ ｏｆ 尤其对青霉素、红霉素和头孢西丁有较高的耐药率，金黄色葡 ｍｅｍｂｒａｎｅｓ［Ｊ］．１．ｕｒｋ Ｊ Ｐｅｄｉａｔｒ，２０１ １，５３（２）：１８０－１８６． 萄球菌同样对青霉素类和大环内酯类药物有较高的耐药率吲， 【３】刘朝军．人工关节置换术后感染患者病原菌分布及耐药性分析…．临 说明在治疗葡萄球菌球菌所致人工关节感染中，力奈唑烷和万 床合理用药杂志，２０１０，３（５）：３０－３１． 古霉素可以作为首选治疗药物。此种方法适用于初次置换术后 ［４］孙永强，岳宗进，刘国杰．人工关节感染治疗的焦点一细菌生物膜Ⅲ． 发生的急性感染，细菌培养明确致病菌并且药敏试验明确致病 中国矫形外科杂志，２０１１，１９（１１）：９１８—９２１． 菌敏感抗生素且低毒较低力的细菌感染。如假体出现松动迹象， ［５】Ｈａｎｓｓｅｎ Ａ Ｄ，Ｓｐａｎｇｅｈｌ Ｍ Ｊ．Ｐｒａｃｔｉｃａｌ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｏｆ ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃ—ｌｏａｄｅｄ 此种方法则不可行。置管冲洗治疗方法具有费用低廉、病人恢 ｂｏｎｅ ｃｅｍｅｎｔ ｆｏｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｉｎｆｅｃｔｅｄ ｊｏｉｎｔ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ Ｏｒｔｈｏｐ 复快、创伤小、痛苦小。但是要明确急性感染，排除假体松动 Ｒｅｌａｔ Ｒｅｓ，２００４，７（４２）：７９－８５． 才能使用。 ［６］杨静，段宏，裴福兴．髋关节置换术后慢性感染伴窦道形成的手术治 ３．３翻修治疗 疗【Ｊ】．中华骨科杂志，２００１。２１ｃ７）：７４１－７４４． 髋关节术后感染翻修手术分为一期翻修和二期翻修，一期 ［７】Ｇａｌｌｏ Ｊ，Ｓｍｉｚａｎｓｋ￣＇Ｍ，Ｒａｄｏｖ６ Ｌ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ 翻修术具有创伤较小、治疗周期相对较短、费用较二期翻修低 ｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ ｆｏｒ ｈｉｐ ａｎｄ ｋｎｅｅ ｐｒｏｓｔｈｅｔｉｃ ｊｏｉｎｔ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ【Ｊ］．Ａｃｔａ Ｃｈｉｒ Ｏｒｔｈｏｐ 等优点，但术后感染复发率较高，据统计在２３％～７３％之间［５１。 Ｔｒａｕｍａｔｏｌ Ｃｅｃｈ，２００９，７６（４）：３０２－３０９． 一期假体翻修手术患者应选择为细菌培养明确，有敏感抗生素， ［８］Ｈｏｐｍａｎｎ Ａ Ａ，Ｇｏｌｄｂｅｒｇ Ｔ Ｄ，Ｔａｎｎｅｒ Ａ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｔｅｎ－ｙｅａｒ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ 髋关节瘢痕组织少，无窦道形成，未出现严重感染，周围组织 ｕｓｉｎｇ ａｎ ａｒｔｉｃｕｌａｔｉｎｇ ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃ ｃｅｍｅｎｔ ｈｉｐ ｓｐａｃｅｒ ｆｏｒ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ 缺血、瘢痕化不严重，没有合并骨髓炎，没有其它感染病灶。 ｃｈｒｏｎｉｃａｌｌｙ ｉｎｆｅｃｔｅｄ ｔｏｔａｌ ｈｉｐ［Ｊ］－Ｊ Ａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙ，２００５，２０（７）：８７４— 细菌毒较弱，非真菌或杆菌感染。该法优点是使治疗周期缩短、 ８７９． 费用降低、患者痛苦小，避免二期翻修术间隔期中患者长期卧 床及关节软组织挛缩。杨静等问报道，慢性感染伴有窦道形成 （收稿日期：２０１２—０９—０３）（编辑：王曼） Ｃｈｉｎｅｓｅａｎｄ ＦｏｒｅｉｇｎＭｅｄｉｃａｌ ＲｅｓｅａｒｃｈＶｏ１．１１，Ｎｏ．１ Ｊａｎ，２０１３ 一１１３—
