患者病情评估操作规范与流程之欧阳地创编

时间：2021.03.04

创作：欧阳地 为加强对患者的病情评估工作，提高诊疗水平，包管医疗质量和患者平安，依据《三级医院评审标准实施细则》以及《病历书写规范细则》等有关文件精神要求，在我院《患者病情评估制度》基础上制定本流程，自宣布之日起开始执行。

重点规模：所有住院患者都应进行病情评估。评估包含：住院病人病情评估、住院病人住院期间再评估、手术后评估、出院前评估。重点加强手术前、麻醉前、输血前、急危重患者、高龄患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者的病情评估。

患者评估的项目：包含入院病情评估、营养状况评估、心理状态评估、治疗、手术效果评估、出院前情况评估、生存质量测定量表等。

评估标准与内容：主要采取APACHE评分法、《住院患者病情评估表》等。

评估时限要求：普通患者病情综合评估应在24小时内完成，急诊患者在1小时内完成,ICU患者应在15分钟

完成,特殊情况除外；对急危重症患者实行危重患者病情评估，根据患者病情变更采纳按期评估、随机评估两种形式。以便于及时调整治疗计划，以包管患者平安。手术后患者48小时内手术后评估；出院患者完成出院前评估。

记录文件格式：新入院患者应在入院24小时内填写《住院患者病情评估表》。手术患者应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。病情产生变更或住院超出30天患者填写《住院患者再评估表》，对出院患者要进行出院前评估。住院患者的专科项目评估，设计有专用表格的评估项目，采取专用表格；无专用表格的，在病程记录中记录，格式如下：

评估人员资质要求：患者病情评估由注册的执业医师和护士或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。 评估操纵规范与法度：入院病情评估由诊疗组长、主治医师汇同主诊医师二人以上一同完成；急危重症患者，由主治医师以上职称人员汇同主诊医师共同完成，特殊情况下上级医师未到位时，可由在场医师一人完成，上级医师复核并签字认可。住院期间病情评估、治疗、手术效果评估可由手术医师或主诊医师一人完成；出院前评估须有主治医师以上职称人员介入。 病人病情评估流程

主管医师在患者入院后48小时内对病人情况进行全面评估 欧阳地创编

做出正确诊断 制定治疗计划并记入病程 住院期间根据病情变更随时评估 时间：2021.03.04 创作：欧阳地 主管医师将评估结果告知患者并签字

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