_______________高速公路工程项目 监理抽检 模板安装检查记录表
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号： 隧道记录表21 合同段 桩号或部位 工程名称 检查日期 围岩类别： 实测A/B 设计净空(cm) h 1 2 3 4 5 6 7 8 点位 衬 砌 厚 度 检 查 取点示意图 0 1 2 3 4 5 6 7 8 设计 厚度 (cm) b 实侧宽度(cm) A B B A A 超+欠- S 十米桩 高差A/B 误差 B B
内拱顶标高（0）点设计标高A/B 点位 净 空 检 查 取点示意图 实测厚度(cm) S A 十米桩 超挖回填要求： 模板：（板缝、平整、脱模剂、固定情况） 堵头板安设与固定： 伸缩缝、沉降缝、工作缝处置及橡胶止水带安设： 其他：预留孔洞、预埋件设置 现场监理： 专业监理：
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