希望工程圆梦大学公益活动助学金申请表
中国青基会印制 姓 名 姓名汉语拼音 出生日期 高中就读学校 高中期间获得何种奖励 (附获奖证书复印件) 准考证号 录取院校 院、系 联系电话 家长姓名 家庭通讯地址 户 名 受助生办理个人 银行账户资料 开户行名 账(卡)号 专业 E-mail 性别 民族 近期免冠照片 年 月 日 籍贯 宁夏 市(县、区) 高考成绩 科别 年级排第 名 父亲姓名： 母亲姓名： 邮政编码 (申请学生本人的真实姓名) 建行宁夏区分行 支行 分理处（营业所、储蓄所） (提示：此栏由学生本人填写200字以内的申请理由。申请理由应回答这样几个问题：贫困生生活在哪里？贫困生家庭是如何生活的？贫困生有什么样的贫困、困难？贫困申请理由 生学的怎么样？贫困生品性如何？在贫困中，贫困生是如何坚持持学下来的？贫困生本人的愿望是什么？面对无钱上大学的困难，贫困生有什么办法？制表时，请删除此提示。) 学生签名： 高中学校 推荐意见 团县委 审 查 负责人签字(公章)： 意 见 联系电话： 年 月 日 班主任签字： 校长签字(公章)： 联系电话： 联系电话 年 月 日 宁夏青基 会 终 审 负责人签字： 意 见 (公章) 年 月 日
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