外电防护验收记录表
工程名称 栋号 验收部位 验收日期 验收单位 验收人员 外电的基本情况：（电压、位置、高度） 序号 检查内容 1 外电防护方案 2 整体防护架的稳定性 3 防护架的材质、规格 4 高压线防护及措施 5 6 7 8 9 塔吊与输电线距离及措施 编号： 检查结果 备注 施工升降机（物料提升机）与输电线的距离 及措施 外脚手架与输电线的距离及措施 警示标牌及高压线下情况（宿舍、堆料、施 工等） 其他 检查情况及处理情况： 整改复查意见： 建设单位（签章）： 施工单位（签章）： 监理单位（签章）： 日期：
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