行动成功代理商资格审核表

行动成功代理商资格审核表

编号： 申请日期： 年 月 日

★此表供所有意向代理商填写

个人资料 姓名： 现住址： 身份证号码： 紧急联系人： 通讯地址： 与本人关系： 性别： □男 □女 出生日期： 年 月 日 婚姻： □是 □否 子女： □有 □无 紧急联系人电话： 籍贯： 传真： QQ ： 邮箱： 联系方式家庭电话： 办公室电话： 手机： 教育背景 （请从最高学历开始填写） 毕业院校 现任职公司名称： 您在公司的职位： 过往从业经验（请从最近一份职业开始描述，如空间不够，可加页填写。建议详述，以便我们全面了解您）： 公司名称 在职时间 您认为类似的曾参与过的培训 以上文件的著作权及版权属行动成功公司所有，任何公司及个人未经行动成功批准或同意，不得用作商业用途或其他用途。

在校时间 专业 取得证书 工作经验 公司性质及法人代表： 薪水状况： 公司性质 您的职位 薪水状况 第 1 页 共3 页

《代理商资格审核表》

培训机构名称 培训内容 时间 地点 是否行动公司客户: □不是 是: □赢利模式 □教导模式 □其他（请注明）： 第 期 地点： 您认为对合作可能有帮助的社会关系（如有必要，可附页详述） 1． 2． 3． 4． 5． 您过往有无商业、经济纠纷案 您过往有无刑事纠纷案 无 无 无 有（请详细说明。如有需要，请另附纸说明） 时间 事件简要描述 未结束 已结 合作计划（可另附页说明选址情况） 拟代理城市或区域： 拟代理时间： 法人代表： 股东人数： 资金来源： 成立公司名称： 公司注册资本： 您所占的投资比例： 注册地： 当地资源情况：人口： 万人 中小型企业： 家 培训机构： 家 当地最具影响力的培训机构：

备注：敬请如实填写以上各项资料。该资料将作为行动成功公司选择合作伙伴的重要依据。如以上信息有任何虚假或不真实成份，填写人将承担一切后果及责任。行动成功将保留追究填写人一切其它法律责任的权利。

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《代理商资格审核表》

深 入 问 卷 调 查

为了更深入地了解您对本特许代理业务的理解程度，为双方合作建立坚实的基础，敬请回答您认真如下问题（以下问题，可附页详述）：

1.请写出选择行动成功的核心理由。

2.如果与行动成功合作，您最想得到的是什么？

3. 您觉得自身最大的优势是什么？

4. 您的个人劣势是什么？如何弥补劣势？

5. 假如成功合作，您认为如何启动区域市场？

填写人签名确认： 日期： 年 月 日

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