XXXX医院 新购医疗器械申请表
申请科室： 申请日期： 年 月 日 名称 挂网单价（元） □ 挂网 □未挂网 预计月均用量 □低耗 □高耗 □试剂 收费类别 □ 医保 □自费 □收费代码： 现有同类耗材使用情况： 申请理由及效益分析： 申请科室论证小组签字： 申请科室主任签字： 医教部签字： 物价科签字： 财务科签字： 参考价格： 分管院长签字： 院长签字： 护理部签字： 医保办签字： 总务科签字： 院办最终确定价格： 备注：1.申请科室请务必完整填写上述表格中所有栏目，如有漏项概不受理！ 2.如为独家产品请注明。3.论证小组签字需三人以上。
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