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问卷一：《农村留守儿童生活及教育状况调查问卷》
1、父母外出打工情况（ ）
A.父亲母亲双方外出打工 C.母亲单独外出打工 2、父母探亲时间 （ ）
A.一年一次 B.一年多次 3、监护人状况 （ ）
A 与母亲居住 C与祖父母或外祖父母居住 E长期寄宿学校 G 其他
4、感到孤独烦躁时 （ ）
B.父亲单方外出打工
D.父母都不外出打工
C.两年一次 D两年以上一次
B与父亲居住
D与其他亲戚居住
F 独居
A打电话找父母倾诉 B找老师倾诉
C找同学、朋友等倾诉 D借助娱乐设备或其他方法自我排解
E无法解脱
5、学习态度 （ ）
A对学习非常感兴趣 B有一点兴趣 C一般（不感兴趣也不讨厌） D毫无兴趣
6、遵守纪律情况 （ ）
A从不违纪 B偶尔违纪 C经常违纪 D经常故意违纪
7、课外活动与娱乐 （ ）
A在家做家务 B（外出）干农活 C自由玩耍 D参加学校组织的活动 E 其他
8、遇到困难时 （ ）
A靠家人、亲戚等 B靠同学、朋友等 C靠自己 D靠老师
9、生病时（ ）
A母亲照顾 B父亲照顾
C（外）祖父母、亲戚照顾 D 老师照顾
E 其他人照顾 F无人照顾
10、有开心事时，你会（）
A和父母分享 C和（外）祖父母、亲戚分享 E藏在心里，不想和人分享 B和老师分享
和同学、朋友分享
D
问卷二：《农村留守儿童心理健康状况调查问卷》
1、你是否很少与父母联系（ ）
A是 B否
2你是否认为一个幸福的家庭应该和父母在一起（A是 B否
3、你是否非常想自己的父母（ ）
A是 B否
4、你做错事被批评时是否会当面顶撞对方（ ）A是 B否
5、你是否参与过拉帮结派、打架斗殴（ ）
A是 B否
6、你是否在学校里基本上没有朋友（ ）
A是 B否
）
7、你是否害怕陌生人（ ）
A是 B否
8、遇到困难时，你是否自己解决（ ）
A是 B否
9、你是否觉得身边的人都不懂你（ ）
A是 B否
10、你是否觉得自己很一般（ ）
A是 B否
11、学习上，你是否听老师的话，很刻苦（ ）
A是 B否
12、你是否觉得身边的人不太关心自己（ ）
A是 B否
13、你是否总是害怕被身边人欺负（ ）
A是 B否
14、你是否埋怨父母不陪伴在你的身边（）
A是 B否
15、你是否觉得社会不公平、看不到希望（ A是 B否
）
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