残疾人康复需求调查表

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残疾人康复需求调查表(总1

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残疾人康复需求调查表

___________省________市_________县（市、区）姓名监护人姓名身份证号码身份证号码联系电话民族残疾人有□ 无□ 证享受城镇职工基本医疗保险□ 享受城镇居民基本医疗保险□ 医疗保障享受农村合作医疗□ 得到医疗、康复救助□ 情况有其它医疗保险□ 费用全部自理□ 家庭住址主要残疾视力□ 听力□ 言语□ 肢体□ 智力□ 精神□ 多重□ 医疗康复医疗□ 与训功能训练□ 练视力：助视器□ 盲杖□ 盲人书写用具□ 盲人报时用具□ 听力：助听器□ 人工耳蜗□ 言语：语言训练器具□ 会话交流用具□ 辅助智力：认知图片□ 认知玩具□ 启智用具□ 康器具肢体：生活自助器具□ 辅助坐、卧、翻身、站立器具□ 拐杖及助行器复需具□ 求轮椅□ 防褥疮垫□ 集尿器具□ 坐便器具□ 阅读书写器具□ 装配假肢□ 装配矫形器□ 其它器具□ 其它需求

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