表06超过一定规模的危险性较大分部分项工程验收确认表(格式一)

超过一定规模的危险性较大分部分项工程验收确认表

工程名称： 验收节点： 施工单位： 监理单位：

序号 分部分项 工程范围 开挖深度超过5m（含5m）的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程 1 深基坑工程 开挖深度未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程 模板工程 2 及支撑体系 混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上 ；搭设跨度18m及以上；施工总载荷15kN/㎡及以上；集中线载荷20kN/m及以上 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上 是否 含有 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重起重吊装及安 吊装工程 3 装拆卸工程 起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程 搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程 4 脚手架工程 提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程 架体高度20m及以上悬挑脚手架工程 开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程 其他危险性 5 较大的工程 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程

专家验收确认（签名）：

施工单位技术负责人验收确认（签名）：

项目总监理工程师验收程序确认（签名）：

年 月 日

注：含有的打上“√”，没有的打“×”，由总包单位填写，有关单位确认。