听力语言残疾儿童康复档案

听力语言残疾儿童康复档案

姓名

省 市

康复机构名称

康复训练的起止时间 年 月 日开始

年 月 日结束

使 用 说 明

为做好残疾人事业彩票公益金贫困聋儿残疾儿童抢救性康复项目的组织实施和业务管理，在总结以往康复训练档案基础上，根据新的任务要求和项目管理工作的需要，制定了贫困聋儿残疾儿童康复档案，主要用于贫困贫困聋儿残疾儿童抢救性康复项目实施的监测、检查和督导。档案内容涉及功能和效果评估、康复计划制定、康复服务记录等康复流程中的重要环节，对规范康复训练与服务，保质保量完成任务具有重要的意义，此将残疾儿童康复档案使用有关事宜作如下说明：

一、康复档案的使用及填写 （一）训练登记

筛选6周岁及以下、诊断明确、有康复潜力、有康复意愿、家长配合的贫困贫困聋儿残疾儿童，纳入贫困贫困聋儿残疾儿童抢救性康复项目任务，由具体负责的康复专业人员填写“训练登记”。

（二）训练评估

智力残疾儿童康复训练评估共7项，包括：听力、运动、感知、认知、生活自理、言语交流、社会适应能力七个领域。各康复机构根据实际评估情况及时填写评估结果，原则上要求训练评估至少每季度进行一次。

（三）评估标准

评估结果(提高分数)为：本次评估得分－前次评估得分； 提高1分以上为“有效”；

提高分数占评估项目满分总分的15%以上为“显效” （四）康复计划

根据功能和效果评估结果，由各类康复专业人员、贫困聋儿残疾儿

童家长、志愿者等组成康复小组，针对当前的主要障碍制定和调整康复计划，原则上要求康复计划制定、调整至少每季度年一次，由具体负责的专业人员作简要的记录。

（五）康复记录

由康复训练人员将训练的主要内容、训练中出现的问题及解决的办法等情况进行记录，原则上要求至少每月填写一次。

（六）年度评估、总结

“年度评估、总结”包括：效果评估、家长培训、家长对孩子康复的满意度等内容。“效果评估”为：本年度末次评估得分－首次评估得分；“家长培训、家长对培训的满意度和对孩子康复的满意度”须有家长签名，由具体负责的专业人员将年度评估、总结情况及进一步康复的意见等及时填入档案。

二、康复训练档案使用的注意事项

（一）使用贫困聋儿残疾儿童康复档案是项目实施监测管理重要的措施，有利于促进康复服务的规范化开展，各定点康复机构要掌握档案的内容和使用方法，省残疾人康复工作办公室要指导定点机构统一使用。

（二）康复档案的填写要求及时、客观、准确，并妥善保管。 （三）希望各地在使用中注意收集有关的意见，并反馈至中国残联社会服务指导中心，以便进一步改进工作。

儿童姓名

性别 2

民族 出生年月 儿童身份证号 监护人姓名 监护人身份证号 工作单位 与儿童 关系 第 初 二 宅电 次 次 时联系电话 间 手机 听力损失及 康复情况 第 第 第 第 第 第 第 第 三家庭 四 五 六 七 八 九 十 邮编 次住址 次 次 次 次 次 次 次 通讯 邮编 地址 发现耳聋月龄：___ 是否有家族耳聋史： □无 □有 与儿童关系 ____ 平均听力损失：左耳____ dB HL 右耳 ____ dB HL 助听器配戴：□否 □是（开始配戴时间：__岁 个月） 配戴耳：□左 □右 目前康复状态：□机构康复 □家庭康复 □未接受康复 接受救助后家庭中有无专人陪伴康复 ：□无 □有 与儿童关系 ____ 家庭经济状况 享受医疗保险情况 □家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 □家庭经济困难 □享受城镇居民基本医疗 □享受农村合作医疗 □享受医疗救助 □享受其他保险 □无医疗保险 户口 □农业户 类别 □非农业户 存在的主要问题和困难 康复训练人员 签名： 年 月 日 训练登记

训练评估

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年 月 日 听力能力 语言能力 认知能力 感知能力 生活自理能力 运动能力 学习能力 评估总得分 提高分数 训练效果 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：1、各康复单位根据本单位使用的评估内容和方法进行评估，按实际得分填写。 2、评估标准

（1）提高分数＝本次评估得分－前次评估得分。 （2）提高1分以上为“有效”，提高分数占评估项目满分总分的15%以上为“显效”。

康 复 计 划

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当前主要针对的问题 ： 康复训练计划(训练方案)： 负责人签名： 其他参加人员签名 ： 家长签名： 日期： 年 月 日 当前主要针对的问题 ： 康复训练计划(训练方案)： 负责人签名： 其他参加人员签名 ： 家长签名： 日期： 年 月 日 当前主要针对的问题 ： 康复训练计划(训练方案)： 负责人签名： 其他参加人员签名 ： 家长签名： 日期： 年 月 日 当前主要针对的问题 ： 康复训练计划(训练方案)： 负责人签名： 其他参加人员签名 ： 家长签名： 日期： 年 月 日

康 复 计 划（续）

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当前主要针对的问题 ： 康复训练计划(训练方案)： 负责人签名： 其他参加人员签名 ： 家长签名： 日期： 年 月 日 当前主要针对的问题 ： 康复训练计划(训练方案)： 负责人签名： 其他参加人员签名 ： 家长签名： 日期： 年 月 日 当前主要针对的问题 ： 康复训练计划(训练方案)： 负责人签名： 其他参加人员签名 ： 家长签名： 日期： 年 月 日 当前主要针对的问题 ： 康复训练计划(训练方案)： 负责人签名： 其他参加人员签名 ： 家长签名： 日期： 年 月 日 康 复 计 划（续）

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当前主要针对的问题 ： 康复训练计划(训练方案)： 负责人签名： 其他参加人员签名 ： 家长签名： 日期： 年 月 日 当前主要针对的问题 ： 康复训练计划(训练方案)： 负责人签名： 其他参加人员签名 ： 家长签名： 日期： 年 月 日 当前主要针对的问题 ： 康复训练计划(训练方案)： 负责人签名： 其他参加人员签名 ： 家长签名： 日期： 年 月 日 当前主要针对的问题 ： 康复训练计划(训练方案)： 负责人签名： 其他参加人员签名 ： 家长签名： 日期： 年 月 日

康 复 记 录

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注：可自行续加页

记录日期 年 月 日 训练人员签名 记录日期 年 月 日 训练人员签名 记录日期 年 月 日 训练人员签名 记录日期 年 月 日 训练人员签名 记录日期 年 月 日 训练人员签名 记录日期 年 月 日 训练人员签名

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康 复 记 录

记录日期 年 月 日 训练人员签名 记录日期 年 月 日 训练人员签名 记录日期 年 月 日 训练人员签名 记录日期 年 月 日 训练人员签名 记录日期 年 月 日 训练人员签名 记录日期 年 月 日 训练人员签名 注：可自行续加页

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评 估 与 总 结

年 月至 年 月 年度评估总结 1. 本年初次至末次评估提高分数 分 2．儿童康复训练：□显效 □有效 □无效 3．参加有组织的文化、体育、娱乐等社会融入活动： 次 4. 家长培训： □集中授课 □亲子同训 □个别指导 □家庭辅导 5．家长对培训工作的满意度： □满意 □基本满意 □不满意 6. 家长对儿童康复的满意度： □满意 □基本满意 □不满意 7. 进一步的建议和意见： 家长签名： 负责人员签名： 评估日期： 年 月 日 年 月至 年 月 年度评估总结 1. 本年初次至末次评估提高分数 分 2．儿童康复训练：□显效 □有效 □无效 3．参加有组织的文化、体育、娱乐等社会融入活动： 次 4. 家长培训： □集中授课 □亲子同训 □个别指导 □家庭辅导 5．家长对培训工作的满意度： □满意 □基本满意 □不满意 6. 家长对儿童康复的满意度： □满意 □基本满意 □不满意 7. 进一步的建议和意见： 家长签名： 负责人员签名： 评估日期： 年 月 日 年 月至 年 月 年度评估总结 1. 本年初次至末次评估提高分数 分 2．儿童康复训练：□显效 □有效 □无效 3．参加有组织的文化、体育、娱乐等社会融入活动： 次 4 家长培训： □集中授课 □亲子同训 □个别指导 □家庭辅导 5．家长对培训工作的满意度： □满意 □基本满意 □不满意 6. 家长对儿童康复的满意度： □满意 □基本满意 □不满意 7. 进一步的建议和意见： 家长签名： 负责人员签名： 评估总结日期： 年 月 日

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