水利水电工程常用表格

-

施工监理工作常用表格

1. 表格说明

1.1表格可分为以下两种类型： 1.1.1承包人用表。以CB××表示。 1.1.2监理机构用表。以JL××表示。 1.2表头应采用如下格式：

CB11 施工放样报验单 (承包[ ]放样 号) 注1：“CB11”－表格类型及序号。 注2：“工程放样报验单”－表格名称。

注3：“承包[ ]放样 号”－表格编号。其中：①“承包”：指该表以

承包人为填表人，当填表人为监理机构时，即以“监理”代之。②当监理工程范围包括两个以上承包人时，为区分不同承包人的用表，“承包”可用其简称表示。③[ ]:年份，[2003]表示2003年的表格。④

“放样”：表格的使用性质，即用于“放样”工作。⑤“ 号”：一般为3位数的流水号。

如承包人简称为“华安”，则2003年承包人向监理机构报送的第3次放样报表可表示为：

CB11 施工放样报验单 (华安[2003]放样003号) 2. 表格使用说明

2.1监理机构可根据施工项目的规模和复杂程度，采用其中的部分或全部表格；如果表格种类不能满足工程实际需要时，可按照表格的设计原则另行增加。

2.2各表格脚注中所列单位和份数为基本单位和最少份数，工作中应根据具体情况和要求具体指定各类表格的报送单位和份数。 2.3相关单位都应明确文件的签收人。

2.4“CB01施工技术方案申报表”可用于承包人向监理机构申报关于施工组织设计、施工措施计划、工程测量施测计划和方案、施工工法、工程放样计划、专项试验计划和方案等。

2.5承包人的施工质量检验月汇总表、工程事故月报表除作为施工月报附表外，还应按有关要求另行单独填报。

2.6表格底部注明的“设代机构”是代表工程设计单位在施工现场的机构，如设计代表、设代组、设代处等。 3.施工监理工作常用表格目录 3.1承包人用表目录

承包人用表目录

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 表报名称 施工技术方案申报表 施工进度计划申报表 施工图用图计划报告 资金流计划申报表 施工分包申报表 现场组织机构及主要人员报审表 材料/构配件进场报验单 施工设备进场报验单 工程预付款申报表 工程材料预付款报审表 施工放样报验单 联合测量通知单 施工测量成果报验单 合同项目开工申请表 分部工程开工申请表 设备采购计划申报表 混凝土浇筑开仓报审表 单元工程施工质量报验单 施工质量缺陷处理措施报审表 事故报告单 暂停施工申请报告 复工申请表 变更申请报告 施工进度计划调整申报表 延长工期申报表 变更项目价格申报表 索赔意向通知 索赔申请报告 表格类型 CB01 CB02 CB03 CB04 CB05 CB06 CB07 CB08 CB09 CB10 CB11 CB12 CB13 CB14 CB15 CB16 CB17 CB18 CB19 CB20 CB21 CB22 CB23 CB24 CB25 CB26 CB27 CB28 表格编号 承包[ ]技案 号 承包[ ]进度 号 承包[ ]图计 号 承包[ ]资金 号 承包[ ]分包 号 承包[ ]机人 号 承包[ ]材验 号 承包[ ]设备 号 承包[ ]工预付 号 承包[ ]材预付 号 承包[ ]放样 号 承包[ ]联测 号 承包[ ]测量 号 承包[ ]合开工 号 承包[ ]分开工 号 承包[ ]设采 号 承包[ ]开仓 号 承包[ ]质报 号 承包[ ]缺陷 号 承包[ ]事故 号 承包[ ]暂停 号 承包[ ]复工 号 承包[ ]变更 号 承包[ ]进调 号 承包[ ]延期 号 承包[ ]变价 号 承包[ ]赔通 号 承包[ ]赔报 号

承包人用表目录(续)

序号 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

表报名称 工程计量报验单 计日工工程量签证单 工程价款月支付申请书 工程价款月支付汇总表 已完工程量汇总表 合同单价项目月支付明细表 合同合价项目月支付明细表 合同新增项目月支付明细表 计日工项目月支付明细表 计日工工程量月汇总表 索赔项目价款月支付汇总表 施工月报 材料使用情况月报表 主要施工机械设备情况月报表 现场施工人员情况月报表 施工质量检验月汇总表 工程事故月报表 完成工程量月汇总表 施工实际进度月报表 验收申请报告 报告单 回复单 完工/最终付款申请表 表格类型 CB29 CB30 CB31 CB31附表1 CB31附表2 CB31附表3 CB31附表4 CB31附表5 CB31附表6 表格编号 承包[ ]计量 号 承包[ ]计日证 号 承包[ ]月付 号 承包[ ]月总 号 承包[ ]量总 号 承包[ ]单价 号 承包[ ]合价 号 承包[ ]新增 号 承包[ ]计日付 号 CB31附表6-1 承包[ ]计日总 号 CB31附表7 CB32 CB32附表1 CB32附表2 CB32附表3 CB32附表4 CB32附表5 CB32附表6 CB32附表7 CB33 CB34 CB35 CB36 承包[ ]赔总 号 承包[ ]月报 号 承包[ ]材料月 号 承包[ ]设备月 号 承包[ ]人员月 号 承包[ ]质检月 号 承包[ ]事故月 号 承包[ ]量总月 号 承包[ ]进度月 号 承包[ ]验报 号 承包[ ]报告 号 承包[ ]回复 号 承包[ ]付申 号

3.2监理机构用表目录

监理机构用表目录

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 进场通知 合同项目开工令 分部工程开工通知 工程预付款付款证书 批复表 监理通知 监理报告 计日工工作通知 工程现场书面指示 警告通知 整改通知 新增或紧急工程通知 变更指示 变更项目价格审核表 变更项目价格签认单 变更通知 暂停施工通知 复工通知 费用索赔审核表 费用索赔签认单 工程价款月付款证书 月支付审核汇总表 合同解除后付款证书 完工/最终付款证书 工程移交通知 工程移交证书 表报名称 表格类型 JL01 JL02 JL03 JL04 JL05 JL06 JL07 JL08 JL09 JL10 JL11 JL12 JL13 JL14 JL15 JL16 JL17 JL18 JL19 JL20 JL21 表格编号 监理[ ]进场 号 监理[ ]合开工 号 监理[ ]分开工 号 监理[ ]工预付 号 监理[ ]批复 号 监理[ ]通知 号 监理[ ]报告 号 监理[ ]计通 号 监理[ ]现指 号 监理[ ]警告 号 监理[ ]整改 号 监理[ ]新通 号 监理[ ]变指 号 监理[ ]变价审 号 监理[ ]变价签 号 监理[ ]变通 号 监理[ ]停工 号 监理[ ]复工 号 监理[ ]索赔审 号 监理[ ]索赔签 号 监理[ ]月付 号 JL21附表1 监理[ ]月总 号 JL22 JL23 JL24 JL25 监理[ ]解付 号 监理[ ]付证 号 监理[ ]移交 号 监理[ ]移证 号

27 28 保留金付款证书 保修责任终止证书 JL26 JL27 监理[ ]保付 号 监理[ ]责终 号 监理机构用表目录(续)

序号 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 表报名称 设计文件签收表 施工设计图纸核查意见单 施工设计图纸签发表 工程项目划分报审表 监理月报 完成工程量月统计表 监理抽检情况月汇总表 工程变更月报表 监理抽检取样样品月登记表 监理抽检试验登记表 旁站监理值班记录 监理巡视记录 监理日记 监理日志 监理机构内部会签单 监理发文登记表 监理收支登记表 会议纪要 监理机构联系单 监理机构备忘录 表格类型 JL28 JL29 JL30 JL31 JL32 表格编号 监理[ ]设收 号 监理[ ]图核 号 监理[ ]图发 号 监理[ ]项分 号 监理[ ]月报 号 JL32附表1 监理[ ]量统月 号 JL32附表2 监理[ ]抽检月 号 JL32附表3 监理[ ]变更月 号 JL33 JL34 JL35 JL36 JL37 JL38 JL39 JL40 JL41 JL42 JL43 JL44 监理[ ]样品 号 监理[ ]试记 号 监理[ ]旁站 号 监理[ ]巡视 号 监理[ ]日记 号 监理[ ]日志 号 监理[ ]内签 号 监理[ ]监发 号 监理[ ]监收 号 监理[ ]纪要 号 监理[ ]联系 号 监理[ ]备忘 号

4.1施工监理工作常用表格

CB01 施工技术方案申报表

（承包[ ]技案 号）

合同名称： 合同编号： 致：（监理机构） 我方今提交＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿工程(名称及编号)的： □ 施工组织设计 □ 施工措施计划 □ 工程测量施测计划和方案 □ 施工工法 □ 工程放样计划 □ 专项试验计划和方案 □ 请贵方审批。 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发审批意见。 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式___份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。

CB02 施工进度计划申报表

（承包[2011]进度03号）

合同名称：榆阳区2010年财政小型农田水利重点县项目建设工程Ⅲ标段 合同编号：XSXM-SG 致：榆林市兴榆水利水保工程监理有限公司 我方今提交榆阳区2010年财政小型农田水利重点县项目建设工程Ⅲ标段（XSXM-SG）工程（名称及编码）的： □ 6月份施工进度计划 □ 请贵方审批。 附件：1.施工进度计划。 2.说明书共1页。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发审批意见。 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式___份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。

CB03 施工图用图计划报告

（承包[ ]图计 号）

合同名称： 合同编号： 致：（监理机构） 我方今提交＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿工程（名称及编码）的： □ (总)用图计划 □ 时段用图计划 □ 请贵方审核。 附件：1.施工进度计划。 2. 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发审核意见。 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式___份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包

人、监理机构、发包人、设代机构各1份。

CB04 资金流计划申报表

（承包[ ]资金 号）

合同名称： 合同编号： 单位： 致：（监理机构） 我方今提交_______________________________________________工程项目的资金流计划，请贵方审核。 年 月 工程和材料预付款 完成工作量付款 保留金 扣留 其他 应得付款 合 计 附件：计划使用金额计算说明。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发审核意见。 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式___份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审核意见，承包

人、监理机构、发包人1份。

CB05 施工分包申报表

（承包[ ]分包 号）

合同名称： 合同编号： 致：（监理机构） 根据施工合同约定和工程需要，我方拟将本申请表中所列项目分包给所选分包人。经考察，所选分包人具备按照合同要求完成所分包工程的资质、经验、技术和管理水平、资源和财务能力，并具有良好的业绩和信誉，请贵方审核。 分包人名称 占合同总金额的百分比(%) 分包金额 分包工程编码 分包工程名称 单位 数量 单价 (万元) 合 计 附件：分包人简况(包括分包人资质、经验、能力、信誉、财务、主要人员经历等资料)。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发审核意见。 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式___份，由承包人填写。监理机构审核、发包人批准后，随同审批

意见，承包人、监理机构、发包人各1份。

CB06 现场组织机构及主要人员报审表

（承包[ ]机人 号）

合同名称： 合同编号： 致：（监理机构） 现提交第＿＿次现场机构及主要人员报审表，请贵方审核。 附件：1.组织机构图。 2.部门职责及主要人员数量及分工。 3.人员清单及其资格或岗位证书。 4. 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 (审核意见) 监 理 机 构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式___份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包

人、监理机构、发包人1份。

CB07 材料/构配件进场报验单

（承包[ ]材验 号）

合同名称： 合同编号： 致：（监理机构） 我方于______年____月____日进场的工程材料/构配件如下表。拟用于下述部位： 1._____________________；2._____________________；3.___________________。经自检，符合技术规范和合同要求，请贵方审核，并准予进场使用。 序号 材料/ 构配件名称 材料/ 构配件来源、产地 材料/ 构配件规格 用途 本批材料/构配件数量 试样来源 承包人试验 取样地点、日期 试验日期、操作人 试验结果 附件：1.出厂合格证。 2.检验报告。 3.质量保证书。 4. 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 (审核意见) 监 理 机 构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式___份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人1份。

CB08 施工设备进场报验单

（承包[ ]设备 号）

合同名称： 合同编号： 致：（监理机构） 我方于______年____月____日进场的施工设备如下表。拟用于下述部位： 1. 2. 3 经自检，符合技术规范和合同要求，请贵方审核，并准予进场使用。 序设备名称 规格型号 号 1 2 3 4 5 6 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 (审核意见) 监 理 机 构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式___份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包

人各1份。

附件： 数量 进场日期 计划 完好拟用工设备生产状况 程项目 权属 能力 备注

CB09 工程预付款申报表

（元辰[2014]工预付001号）

合同名称： 合同编号： 致：（监理机构） 我方承担的_______________________________合同项目，依据施工合同约定，已具备工程预付款支付条件，现申请支付第____次预付款，金额总计为(大写)______________________________(小写___________)，请贵方审核。 附件：1.已具备的条件。 2.计算依据及结果。 3. 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 通过审核后，监理机构将另行签发工程预付款付款证书。 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式___份，由承包人填写。监理机构审签后，随同付款证书，承包人

2份，监理机构、发包人各1份。

CB10 工程材料预付款报审表

（承包[ ]材预付 号）

合同名称： 合同编号： 致：（监理机构） 下列材料、设备我方已采购进场，经自检和监理机构检验，符合技术规范和合同要求，特申请预付款，请贵方审核。 项目号 小计 材料、设备名称 规格 型号 单位 数量 单价 合价 付款收据编号 监理审核意见 附件：1.材料、设备采购付款收据复印件_____张。 2.材料、设备报验单_______份。 3. 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 经审核，本批材料预付款额为(大写)_______________________________ (小写_______________)。 监 理 机 构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式___份，由承包人填写。作为CB31表的附表，一同流转，审批结算

时用。

CB11 施工放样报验单

（承包[ ]放样 号）

合同名称： 合同编号： 致：（监理机构） 根据施工合同要求，我方已完成_______________________________的施工放样工作，请贵方审验。 附件：测量放样资料。 序号或位置 (自检结果) 承 包 人：（全称及盖章） 技术负责人：（签名） 项 目 经 理：（签名） 日 期： 年 月 日 (核验意见) 监 理 机 构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式___份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人2份，监理机构、

发包人各1份。

工程或部位名称 放样内容 备注

CB12 联合测量通知单

（承包[ ]联测 号）

合同名称： 合同编号： 致：（监理机构） 根据工程进度情况和施工合同约定，我方拟进行工程测量工作，请贵方派员参加。 施测工程部位： 测量工作内容： 任务要点： 施测时间：_______年____月____日至_______年____月____日 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 □ 拟于_______年____月____日派监理人员参加测量。 □ 不派人参加联合测量，你方测量后将测量结果报我方审核。 监 理 机 构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式___份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发

包人各1份。

CB13 施工测量成果报验单

（承包[ ]测量 号）

合同名称： 合同编号： 致：（监理机构） 我方测量成果经审查合格，特此申报，请贵方核验。 单位工程名称及编码 单元工程名称及编码 施测内容 分部工程名称及编码 施测部位 施测单位负责人：(签名) 日期： 年 月 日 施测单位 施测说明 承包人复查记录： 复检人：(签名) 日 期： 年 月 日 附件：1. 2. 3. 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 (核验意见) 监 理 机 构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式___份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。

CB14 合同项目开工申请表

（承包[2010]合开工 1 号）

合同名称 合同编号： 致：（监理机构） 我方承担的____________________________合同项目工程，已完成了各项准备工作，具备了开工条件，现申请开工，请贵方审批。 附件：1.开工申请报告。 2.已具备的开工条件证明文件。 3. 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 审批后另行签发合同项目开工令。 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式___份，由承包人填写。监理机构审签后，随同“合同项目开工令”，

承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。

CB15 分部工程开工申请表

（承包[ ]分开工 号）

合同名称： 合同编号： 致：（监理机构） 本分部工程已具备开工条件，施工准备工作已就绪，请贵方审批。 申请开工分部工 程名称、编码 申请开工日期 序号 检查内容 承包人施工 准备 工作 自检 记录 1 2 3 4 5 6 7 8 施工图纸、技术标准、施工技术交底情况 主要施工设备到位情况 施工安全和质量保证措施落实情况 材料、构配件质量及检验情况 现场施工人员安排情况 风、水、电等必须的辅助生产设施准备情况 场地平整、交通、临时设施准备情况 测量及试验情况 □ □ 分部工程施工工法 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 开工申请通过审批后另行签发开工通知。 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式___份，由承包人填写。监理机构审签后，随同“分部工程开工通知”，承包人、

监理机构、发包人、设代机构各1份。

计划工期 ______年___月___日至 ______年___月___日 检查结果 准备工作已就绪 满足工作进度需要 基本就绪 合格并满足施工需要 配置到位 满足施工需要 满足施工需要 基本就绪 附件：□ 分部工程进度计划

CB16 设备采购计划申报表

（承包[ ]设采 号）

合同名称： 合同编号： 致：（监理机构） 根据施工合同约定和工程建设需要，我方将按下表进行工程设备采购，请贵方审核。 序号 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发审核意见。 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式___份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审核意见，承包人、

监理机构、发包人、设代机构各1份。

名称 品牌 规格/型号 厂家/产地 数量 拟采购日期/计备注 划进场日期

CB17 混凝土浇筑开仓报审表

（承包[2012]开仓002号）

合同名称：横山县冯西山等四座小型水库除险加固工程 合同编号：HSX—FXCDSZXXSKCXJGGC—Ⅳ 致：榆林市兴榆水利水保工程监理工程监理公司 我方下述工程混凝土浇筑准备工作已就绪，请贵方审核。 单位工程名称 单元工程名称 横山县泥沟水库除险加固工程 砼预制块（C15，六棱块） 分部工程名称 单元工程编码 上游坝干砌六棱块工程 4-5-2-2 主要工序 备料情况 申 报 意 见 基面清理 钢筋绑扎 模板支立 细部结构 混凝土系统 附自检资料 主要工序准备就绪 备料已就绪 洁净、无污物 模板支立完毕且符合设计及规范要求 细部结构处理完善 砼系统良好 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 (审批意见) 监 理 机 构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式___份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发

包人各1份。

CB18 单元工程施工质量报验单

（承包[ ]质报 号）

合同名称： 合同编号： 致：榆林市兴榆水利水保工程监理有限公司机场迁建水保监理部 __________________________单元工程(及编码)已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方核验。 附：____________________________单元工程质量评定表。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 (核验意见) 监 理 机 构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式___份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人2份，监理机构、

发包人各1份。

CB19 施工质量缺陷处理措施报审表

（承包[ ]缺陷 号）

合同名称： 合同编号： 致：（监理机构） 我方今提交__________________________工程质量缺陷的处理措施，请贵方审批。 单位工程名称 单元工程名称 质量缺陷 工程部位 质量缺陷情况简要说明 拟采用的处理措施简述 □ 处理措施报告 附件目录 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 (审批意见) 监 理 机 构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） ／监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式___份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发

包人各1份。

□ 修复图纸 □ 分部工程名称 单元工程编码 计划施 工时段 ____年___月___日至 ____年___月___日

CB20 事 故 报 告 单

（承包[ ]事故 号）

合同名称： 合同编号： 致：（监理机构） ＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时，在＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿发生＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿事故，现将事故发生情况报告如下，待调查结果出来后，再另行作详情报告。 事故简述 已采取的 应急措施 下步处理 意 见 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发批复意见。 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式___份，由承包人填写。随同监理机构批复意见，承包人、监理机

构、发包人各1份。

CB21 暂停施工申请报告

（承包[ ]暂停 号）

合同名称： 合同编号： 致：（监理机构） 由于发生本报告所列原因，造成工程无法正常施工，依据施工合同约定，我方申请对所列工程项目暂停施工。 暂停施工 工程项目 范围/部位 暂停施工原因 引用合同条款 附 注 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发审批意见。 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式___份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、

监理机构、发包人各1份。

CB22 复 工 申 请 表

（承包[ ]复工 号）

合同名称： 合同编号： 致：（监 理 机 构） _________________________________工程项目，接到暂停施工通知（监理[ ]停工 号）后，已于＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时暂停施工。鉴于致使该工程的停工因素已经消除，复工准备工作业已就绪，特报请贵方批准于＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时复工。 附件：具备复工条件的情况说明。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发审批意见。 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式___份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、

监理机构、发包人各1份。

CB23 变 更 申 请 报 告

（承包[2012]变更001号）

合同名称：横山县泥沟水库除险加固工程 合同编号：HSX-FXCDSZXXSKCXJGGC-IV 致：榆林市兴榆水利水保工程监理有限公司 横山县小型水库除险加固工程项目监理部 由于＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 原因，我方今提出工程变更。变更内容详见附件，请贵方审批。 附件：1.工程变更建议书。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构 初步意见 监 理 机 构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 设计单位意见 设计单位：（全称及盖章） 负 责 人：（签名） 日 期： 年 月 日 发包人意见 发 包 人：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 批复意见 监 理 机 构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式___份，由承包人填写。监理机构、设计单位、发包人3方审签后，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。

CB24 施工进度计划调整申报表

（承包[ ]进调 号）

合同名称： 合同编号： 致：（监理机构） 我方今提交________________________________________工程项目施工进度调整计划，请贵方审批。 附件：施工进度调整计划(包括形象进度、工程量、工作量以及施工设备、劳动力计划)。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发审批意见。 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式___份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、

监理机构、发包人各1份。

CB25 延长工期申报表

（承包[ ]延期 号）

合同名称： 合同编号： 致：（监理机构） 根据施工合同缩写及有关规定，由于本申报表附件所列原因，我方要求对所申报的______________________工程项目工期延长__________天，合同项目工期顺延_______天，完工日期从＿＿＿年＿＿月＿＿日延至＿＿＿年＿＿月＿＿日，请贵方审批。 附件：1.延长工期申请报告(说明原因、依据、计算过程及结果等)。 2.证明材料。 3. 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发审批意见。 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式___份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、

监理机构、发包人各1份。

CB26 变更项目价格申报表

（承包[ ]变价 号）

合同名称： 合同编号： 致：（监理机构） 根据＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿工程变更指示（监理[ ]变指 号）的工程变更内容，对下列项目单价申报如下，请贵方审核。 附件：变更单价报告（原由、工程量、编制说明、单价分析表）。 序号 1 2 3 4 5 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发审核意见 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式___份，由承包人填写。随同监理审核表、变更项目价格签认单或

监理暂定价格文件，发包人、监理机构、承包人各1份。

项目名称 单位 申报单价 备注

CB27 索 赔 意 向 通 知

（承包[ ]赔通 号）

合同名称： 合同编号： 致：（监理机构） 由于＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿原因，根据施工合同的约定，我方拟提出索赔申请，请贵方审核。 附件：索赔意向书（包括索赔事件、索赔依据等）。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发批复意见。 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式___份，由承包人填写。监理机构审签后，随同批复意见，承包人、

监理机构、发包人各1份。

CB28 索 赔 申 请 报 告

（承包[ ]赔报 号）

合同名称： 合同编号： 致：（监理机构） 根据有关规定和施工合同约定，我方对_____________________事件申请赔偿金额为（大写）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（小写_______）,请贵方审核。 附件：1.事因简述。 2.索赔计算。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发审核意见。 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式___份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审核意见，承包人、

监理机构、发包人各1份。

CB29 工程计量报验单

（承包[ ]计量 号）

合同名称： 合同编号： 致：（监理机构） 我方按施工合同约定，完成了＿＿＿＿＿个工序/单元工程的施工，其工程质量已经检验合格，并对工程量进行了计量测量。现提交测量结果，请贵方核准。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 序号 项目名称 附件：计量测量资料。 （核准意见） 监理机构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式___份，由承包人填写。监理机构核签后，承包人2份，监理机构、

发包人各1份，作为当月已完工程量汇总表的附件使用。

合同价号 单价 （元） 单位 申报 工程量 监理核准工程量 备注

CB30 计日工工程量签证单

（承包[ ]计日证 号）

合同名称： 合同编号： 致：（监理机构） 我方已按要求完成计日工工作，现申报计日工工程量，请贵方审核。 附件：1.计日工工作通知。 2.计日工现场签认凭证。 3. 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 序号 1 2 3 4 5 工程 项目名称 计日工内容 单位 申报 工程量 核准 工程量 说明 （审核意见） 监理机构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式___份，由承包人每个工作日完成后填写。经监理机构审签后，承

包人2份，监理机构、发包人各1份，作结算时使用。

CB31 工程价款月支付申请书（ 年 月）

（承包[ ]月付 号）

合同名称： 合同编号： 致：（监理机构） 我方今申请支付＿＿＿＿年＿＿＿月工程价款金额共计（大写）______ _______________________________（小写_______）,请贵方审核。 附件：1.工程价款月支付汇总表。 2.已完工程量汇总表。 3.合同单价项目月支付明细表。 4.合同合价项目月支付明细表。 5.合同新增项目月支付明细表。 6.计日工项目月支付明细表。 7.计日工工程量月汇总表。 8.索赔项目价款月支付汇总表。 9.其他。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 审核后，监理机构将另行签发月付款证书。 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本申请书及附表一式____份，由承包人填写。监理机构审签后，作为月付款

证书的附件报送发包人批准。

CB31附表1 工程价款月支付汇总表

（承包[ ]月总 号）

合同名称： 合同编号： 致：（监理机构） 我方今申报________________年___________月支付工程价款，月总支付金额为（大写）_____________________________(小写__________)，请贵方审核。 工程或费用名称 合同单价项目 合同合价项目 应支付 金额 合同新增项目 计日工项目 材料预付款 索赔项目 价格调整 延期付款利息 其他 应支付金额合计 工程预付款 扣除 金额 材料预付款 保留金 违约赔偿 其他 扣除金额合计 本期前累计完成金额（元） 本期申请金额（元） 本期末累计完成金额（元） 备注 月总支付金额： 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发审核意见 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式___份，由承包人填写。作为CB31的附表，一同流转，审批结算时用。

CB31附表2 已完工程量汇总表

（承包[ ]量总 号）

合同名称： 合同编号： 致：（监理机构） 我方将本月已完工程量汇总如下表，请贵方审核。 附件：工程计量报验单。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 序号 监 理 机 构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式___份，由承包人依据已签认的工程计量报验单填写。监理机构审

签后，作为CB31的附表，一同流转，审批结算时用。

项目名称 （审核意见） 项目内容 单位 核准工程量 备注

CB31附表3 合同单价项目月支付明细表

（承包[ ]单价 号）

合同名称： 合同编号： 致：（监理机构） 本月合同单价项目月支付明细表如下表，我方申请支付的工程价款总金额为（大写）__________________（小写___________）。请贵方审核。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 序合同号 价号 本月完成 累计完成 合同监理审价号单合同工单价工程金额工程金额名称 位 程量 核意见 （元） 量 （元） 量 （元） 月合同单价项目总支付金额： 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 经审核，本月应支付合同单价项目工程价款总金额为（大写）______________（小写_____________）。 监 理 机 构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式___份，由承包人填写。监理机构审签后，作为CB31的附表，一同流

转，审批结算时用。

CB31附表4 合同合价项目月支付明细表

（承包[ ]合价 号）

合同名称： 合同编号： 致：（监理机构） 本月合同合价项目月支付明细表如下表，我方申请支付的工程价款总金额为（大写）__________________（小写___________）。请贵方审核。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 序合同号 价号 价号合同合价本月申报支累计支付支付比监理审备名称 金额（元） 付金额（元） 金额（元） 例（%） 核意见 注 月合同合价项目总支付金额： 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 经审核，本月应支付合同合价项目工程价款总金额为（大写）______________（小写_____________）。 监 理 机 构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式___份，由承包人填写。监理机构审签后，作为CB31的附表，一同流

转，审批结算时用。

CB31附表5 合同新增项目月支付明细表

（承包[ ]新增 号）

合同名称： 合同编号： 致：（监理机构） 根据□变更指示（监理[ ]变指 号）/□监理通知（监理[ ] 号），我方申请_____年＿月已完成新增项目的工程价款总金额为（大写）_________ _________________________（小写___________）。请贵方审核。 附件：1.施工质量合格证明。 2.工程计量、计算数据和必要说明。 3.变更项目价格签认单。 4. 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 序号 合计 项目 名称 项目 内容 单核准单申报 申报合审定工审定合位 价（元） 工程量 价（元） 程量 价（元） 经审核，本月应支付合同新增项目工程价款总金额为（大写）________ ________________________（小写_____________）。 监 理 机 构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式___份，由承包人填写。监理机构审签后，作为CB31的附表，一同

流转，审批结算时用。

CB31附表6 计日工项目月支付明细表

（承包[ ]计日付 号）

合同名称： 合同编号： 致：（监理机构） 我方今申请支付本月完成计日工项目工程价款总金额为（大写）___________ ____________________________（小写___________）。请审核。 附件：计日工工程量月汇总表。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 序计日工号 内容 核准工程量 单单价 本月完成累计完成监理审位 （元） 金额（元） 金额（元） 核意见 备注 计日工项目月总支付金额： 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 经审核，本月应支付计日工项目工程价款总金额为（大写）______________ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（小写_____________）。 监 理 机 构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：1.本表一式___份，由承包人填写。监理机构审签后，作为CB31的附表，一同

流转，审批结算时用。

2.核准工程量依据计日工工程量月汇总表CB31附表6-1填写。

CB31附表6-1 计日工工程量汇总表

（承包[ ]计日总 号）

合同名称： 合同编号： 致：（监理机构） 我方依据经监理机构签认的计日工工程量签证单，汇总为本表，请贵方审核。 附件：计日工工程量签证。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 （审核意见） 监 理 机 构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式___份，由承包人在每个结算月汇总计日工工程量签证单填写。监理

机构审签后，作结算用附件。

计日工内容 单位 申报工程量 核准工程量 说明

CB31附表7 索赔项目价款月支付汇总表

（承包[ ]赔总 号）

合同名称： 合同编号： 致：（监理机构） 我方根据费用索赔签认单，现申请支付本月索赔项目价款总金额为（大写）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（小写＿＿＿＿＿＿），请贵方审核。 附件：费用索赔签认单。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 合计 费用索赔签认单号 核准索赔金额 备 注 经审核，本月应支付索赔项目价款总金额为（大写）＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿（小写＿＿＿＿＿＿＿）。 监 理 机 构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式___份，由承包人依据费用索赔签认单填写。监理机构审签后，作为

CB31的附表，一同流转，审批结算时使用。

CB32 施工月报(2013年5月)

（承包[2013]月报003号）

合同名称：榆阳区2012年财政追加小型农田水利设施建设补助专项资金项目 合同编号：YYQXS-2012-III 致：陕西中秦工程管理有限公司 现呈报我方编写的2013年5月施工月报，请贵方审阅。 随本施工月报一同上报以下附表： 1.材料使用情况月报表。 2.主要施工机械设备情况月报表。 3.现场施工人员情况月报表。 4.施工质量检验月汇总表。 5.工程事故月报表。 6.完成工程量月汇总表。 7. 施工实际进度月报表。 8 .其他。 承 包 人：榆林市远洋建筑工程有限公司 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 今已收到____________ 拟报_____年___月的施工月报及附件共____份。 监理机构：陕西中秦工程管理有限公司 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：1施工月报一式___份，由承包人填写。每月28日前报监理机构。监理

机构签收后，承包人1份，监理机构、发包人各1份。

2.施工月报内容应包括：本合同段工程总体形像、在建各分部工程进展情况和主要施工内容、施工进度、施工质量、完成施工工作量、合同履约情况、施工大事记、本月存在问题及建议等内容。

CB32

施 工 月 报

（承包[2013]月报003号）

2013年 第 三 期

2011年4月25日至2011年5月29日

工程名称：榆阳区2012年财政追加小型农田水利

设施建设补助专项资金项目

合同编号：YYQXS-2012-III

承 包 人： 榆林市远洋建筑工程有限公司 项目经理： 日 期：______年 月___ 日

CB32附表1 材料使用情况月报表

（承包[2013]材料月003号）

合同名称：榆阳区2012年财政追加小型农田水利设施建设补助专项资金项目 合同编号：YYQXS-2012-III 材料名称 水 泥 砂 规格/型号 P42.5 中砂 型材 钢材 钢筋 砖 240*115*53cm 单位 t m3 上月 库存 5 10 0 本月 进货 0 0 0 本月 消耗 4 15 2 本月 库存 0 0 0 下月计划用量 千页 承 包 人：榆林市远洋建筑工程有限公司 承 办 人： 日 期： 年 月 日 说明：本表一式____份，由承包人填写，作为《施工月报》的附件一同上报。

CB32附表2 主要施工机械设备情况月报表

（承包[2013]设备月003号）

合同名称：榆阳区2012年财政追加小型农田水利设施建设补助专项资金项目 合同编号：YYQXS-2012-III 机械设备 序号 名称 1 2 3 4 5 6 7 8 挖掘机 装载机 自卸车 振动棒 搅拌机 喷灌机 潜水泵 潜水泵 型号/规格 ZL-50E 300-5 20T 2.2KW O.4m3 E2045-G 250QJ120-40-22KW 200QJ88-35-15KW 本月工作数量(台) 1 1 1 2 1 3 2 1 台班 5 5 3 4 6 完好率(%) 利用率(%) 90 100 95 100 100 100 100 100 80 70 70 90 80 承 包 人：榆林市远洋建筑工程有限公司 承 办 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式____份，由承包人填写，作为《施工月报》的附件一同上报。

CB32附表3 现场施工人员情况月报表

（承包[2013]人员月003号）

合同名称：榆阳区2012年财政追加小型农田水利设施建设补助专项资金项目 合同编号：YYQXS-2012-III 人员数量(人) 序部门或工号 程部位 建筑 安装 检验 运输 管理 辅助 1 2 3 4 5 中控室 配电房 管道安装 机电设备安装 10 8 8 4 2 5 12 2 2 2 2 3 3 2 5 2 2 2 2 1 1 1 1 合计 22 18 20 22 6 7 8 9 10 合计 (填报说明) 承 包 人：榆林市远洋建筑工程有限公司 承 办 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式____份，由承包人填写，作为《施工月报》的附件一同上报。

CB32附表4 施工质量检验月汇总表

（承包[2013]质检月003号）

合同名称：榆阳区2012年财政追加小型农田水利设施建设补助专项资金项目 合同编号：YYQXS-2012-III 序号 检验部位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 中控室基础 中控室主体 配液池基础 配液池主体 设备安装 管道安装 检验项目 尺寸、平整度 平整度、感观 尺寸、平整度 平整度、感观 安装位置、操作灵活 坡度、管材质量 检验 检验人 数量 2 2 2 2 2 2 李艳阳 李艳阳 李艳阳 李艳阳 李艳阳 李艳阳 检验 日期 2013-5-10 2013-5-15 2013-5-18 2013-5-22 2013-5-26 2013-5-20 检测 结果 合格 合格 合格 合格 合格 合格 (填报说明) 承 包 人：榆林市远洋建筑工程有限公司 承 办 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式____份，由承包人填写，作为《施工月报》的附件一同上报。

CB32附表5 工程事故月报表

（承包[2013]事故月003号）

合同名称：榆阳区2012年财政追加小型农田水利设施建设补助专项资金项目 合同编号：YYQXS-2012-III 序 发生事事故地点 号 故时间 工程名称 事故直接损失人员伤亡（人）等级 金额（元） 死亡 重伤 事故综述 承 包 人：榆林市远洋建筑工程有限公司 承 办 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式____份，由承包人填写，作为《施工月报》的附件一同上报。

CB32附表6 完成工程量月汇总表

（承包[2013量总月003号）

合同名称：榆阳区2012年财政追加小型农田水利设施建设补助专项资金项目 合同编号：YYQXS-2012-III 序号 1 2 3 4 分部工程名称 分部工程编码 3-2 3-3 3-4 3-5 单位 座 座 m 台 合同 本月完成工程量 工程量 7 7 40000 14 1 2 2200 14 至本月已累计完成工程量 7 7 400 14 配液池 中控室 管道安装 机电设备 (填报说明) 承 包 人：榆林市远洋建筑工程有限公司 承 办 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式____份，由承包人填写，作为《施工月报》的附件一同上报。

CB32附表7 5月施工进度计划（2013年5月）

（承包[2013]度计划003号）

合同名称：榆阳区2012年财政追加小型农田水利设施建设补助专项资金项目 合同编号：YYQXS-2012-III

分部工程 4月份 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 5 月 份 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 中控室 配液池 管道安装 机电设备安装 承 包 人：榆林市远洋建筑工程有限公司 承 办 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式____份，由承包人填写，作为《施工月报》的附件一同上报。

CB33 验收申请报告

（元辰[2014验报001号）

合同名称：横山县冯西山等四座小型水库除险加固工程 合同编号：HSX-FXCDSZXXSKCXJGGC-Ⅳ 致：榆林市兴榆水利水保工程监理有限公司 横山县冯西山等四座小型水库除险加固工程项目已经按计划于＿＿年＿＿月＿＿日基本完工，零星未完工程及缺陷修复拟按申报计划实施，验收文件也已准备就绪，现申请验收。 □ 合同项目完工验收 □ 阶段验收 □ 单位工程验收 □ 分部工程验收 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发审核意见。 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式___份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审核意见，承包人、

监理机构、发包人、设代机构各1份

横山县泥沟水库除险加固工程 验收工程名称、编码 申请验收时间

CB34 报 告 单

（承包[ ]报告 号）

合同名称： 合同编号： 报告事由： 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构意见： 监 理 机 构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 发包人意见： 发 包 人：（全称及盖章） 负 责 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式___份，由承包人填写。监理机构、发包人审签后，承包人

2份，监理机构、发包人各1份。

CB35 回 复 单

（承包[2012]回复003号）

合同名称：横山县冯西山等四座小型水库除险加固工程 合同编号：HSX-FXCDSZXXSKCXJGGC-Ⅳ 致：榆林市兴榆水利水保工程监理有限公司 事由：关于返工整改的通知 回复内容： 1、溢洪道基础铺底、齿墙等浆砌石；M7.5砂浆配合比；浆砌石平整度 均返工按照设计图纸施工。 2、排水沟返工后，先用电夯夯实基础然后重新砌筑。 3、内外坝坡夯实，坡比按照设计图纸施工。 4、溢洪道土方回填分层夯实回填。 附件： 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 今已收到＿＿＿＿＿＿＿＿＿（承包人全称）关于＿＿＿＿＿的回复单共＿＿份。 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：1.本表一式___份，由承包人填写。监理机构签收后，承包人、监理机

构各1份。

2.本表主要用于承包有对监理机构发出的监理通知指令、指示的回复。

CB36 完工/最终付款申请表

（承包[2012]付申001号）

合同名称：横山县冯西山等四座小型水库除险加固工程 合同编号：HSX-FXCDSZXXSKCXJGGC-Ⅳ 致：榆林市兴榆水利水保工程监理有限公司 依据施工合同约定，我方已完成合同项目＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿工程的施工，并已通过工程验收/□工程移交证书已签发。现申请该工程的完工付款/最终付款。 经核计，我方共应获得工程价款总价为（大写）＿＿＿＿＿＿＿＿＿ （小写＿＿＿＿＿），已得到各项付款总价为（大写）＿＿＿＿＿＿＿＿ （小写＿＿＿＿＿），现申请剩余工程价款总价为（大写）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ （小写＿＿＿＿＿），请贵方审核。 附件：计算资料、证明文件。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 审核后监理机构将另行签发完工/最终付款证书。 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式___份，由承包人填写。监理机构审签收后，随同付款证书，

承包人2份，监理机构、发包人各1份。

JL01 进 场 通 知

（监理[ ]进场 号）

合同名称： 合同编号： 致：（承包人） 根据施工合同约定，现签发_______________________________工程项目进场通知。你方在接到该通知后，应及时调遣人员和施工设备、材料进场，完成各项施工准备工作。之后，尽快提交《合同项目开工申请表》。 该工程项目的开工日期为______年____月____日。 视施工合同双方的施工准备情况，监理机构另行签发合同项目开工令。 监 理 机 构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 今已收到__________________(监理机构全称)签发的进场通知。 承 包 人：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式___份，由监理机构填写。承包人签收后，承包人、监理机

构、发包人、设代机构各1份。

JL02 合同项目开工令

（监理[ ]合开工 号）

合同名称： 合同编号： 致：（承包人） 你方______年___月___日报送的______________________工程项目开工申请(承包[ ]合开工 号)已经通过审核。你方可从即日起，按施工计划安排开工。 本开工令确定此合同项目的实际开工日期为____年___月___日。 监 理 机 构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 今已收到合同项目的开工令。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式___份，由监理机构填写。承包人签收后，承包人、监理机

构、发包人、设代机构各1份。

JL03 分部工程开工通知

（监理[ ]分开工 号）

合同名称： 合同编号： 致： 你方______年___月___日报送的__________________________分部工程（编码为：＿＿＿＿＿＿＿＿）开工申请表(承包[ ]分开工 号)已经通过审核。此开工通知确定该分部工程的开工日期为____年___月___日。 附注： 监 理 机 构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 今已收到分部工程的开工通知。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式___份，由监理机构填写。承包人签收后，承包人、监理机

构、发包人、设代机构各1份。

JL04 工程预付款付款证书

（监理[ ]工预付 号）

合同名称： 合同编号： 致：（发包人） 经审核，承包人提供的预付款担保符合合同约定，并已获得你方认可，具备预付款支付条件。根据施工合同，你方应向承包人支付第_______次工程预付款，金额为： 大写：___________________________ 小写：___________________________ 监 理 机 构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本证书一式___份，由监理机构填写。承包人2份，监理机构、发包

人各1份。

JL05 批 复 表 （监理[2014]批复003号）

合同名称：榆阳区鱼河集镇(鱼家洼)供水工程项目 合同编号:2014YYQ-GSGC 致：榆林市江天建设工程有限责任公司榆阳区鱼河集镇(鱼家洼)供水工程项目项目部 你方于______年___月___日报送的_________________________（文号：＿＿＿ ），经监理机构审核，批复意见如下： 附件： 监 理 机 构：榆林市绿巨人技术服务有限公司榆阳区 鱼河集镇(鱼家洼)供水工程项目监理部 总监理工程师： 监理工程师： 日 期： 年 月 日 承 包 人：榆林市江天建设工程有限责任公司榆阳区 鱼河集镇(鱼家洼)供水工程项目项目部 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：1.本表一式___份，由监理机构填写。承包人签收后，承包人、监理机

构、发包人各1份。

2.一般批复由监理工程师签发，重要批复由总监理工程师签发。 3.本批复表可用于对承包人的申请、报告的批复。

（签名）

JL06 监 理 通 知

（监理[ ]通知 号）

合同名称： 合同编号： 致：（承包人） 事由： 通知内容： 附件： 监 理 机 构：（全称及盖章） 总监理工程师： 监理工程师： （签名） 日 期： 年 月 日 承 包 人：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：1本通知一式___份，由监理机构填写。承包人签收后，承包人、监理

机构、发包人各1份。

2.一般通知由监理工程师签发，重要通知由总监理工程师签发。 3.本通知单可用于对承包人的指示。

JL07 监 理 报 告

（监理[ ]报告 号）

合同名称： 合同编号： 致：（发包人） 报告内容： 监 理 机 构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 致：（监理机构） 本报告内容经我方研究后，答复如下： 发 包 人：（全称及盖章） 负 责 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：1本通知一式___份，由监理机构填写。发包人批复后留1份，退回

监理机构2份。

2.本表可用于监理机构认为需报请发包人批示的各项事宜。

JL08 计日工工作通知

（监理[ ]计通 号）

合同名称： 合同编号： 致：（承包人） 现决定对下列工作按计日工予以安排，请据以执行。 序号 附件： 监 理 机 构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 我方将按通知执行。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：1本通知一式___份，由监理机构填写。承包人签收后，承包人2份、

监理机构、发包人各1份。

2计价及付款方式依据合同约定或由双方协商，包括：按合同计日工单价支付；另行报价，经监理机构审核并报请发包人核准后执行；按总价另行申报支付或其他方式。

工作项目或内容 计划工作时间 计价及付款方式 备注

JL09 工程现场书面指示

（监理[ ]现指 号）

合同名称： 合同编号： 致：（承包人） 请你方执行本指示内容。本指示单你方签名后即时生效。 指示内容与要求： 发布指示依据： 监 理 机 构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 我方将： □ 按指示执行 □ 按指示执行，并提出我方意见（另行报请审核） 发 包 人：（全称及盖章） 现场负责人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本通知一式___份，由监理机构填写。承包人签署意见后，承包人、监

理机构各1份。

JL10 警 告 通 知

（监理[ ]警告 号）

合同名称： 合同编号： 致：（承包人） ＿＿＿年___月___日___时，你方在工作时，存在下列所述的违规（章）作业情况。为确保施工合同顺利实施，要求你方立即进行纠正，并避免类似情况的再次发生。 违规情况描述： 法规或合同条款的相关规定： 监 理 机 构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 承 包 人：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式___份，由监理机构填写。承包人签收后，承包人、监理机构、

发包人各1份。

JL11 整 改 通 知

（监理[ ]整改 号）

合同名称： 合同编号： 致：（承包人） 由于本通知所述原因，通知你方对＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿工程项目应按下述要求进行整改，并于＿＿＿年＿＿月＿＿日前提交整改措施报告，确保整改的结果达到要求。 □ 施工质量经检验不合格 □ 材料、设备不符合要求 整改原因 □ 未按设计文件要求施工 □ 工程变更 □ 整改要求 □拆除 □返工 □更换、增加材料、设备 □修补缺陷 □调整施工人员 □ □ 整改所发生费用由承包人承担 □ 整改所发生费用可另行申报 □ 监 理 机 构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 现已收到整改通知，我方将根据通知要求进行整改，并按要求提交整改措施报告。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式___份，由监理机构填写。监理机构审签后，承包人、监理

机构、发包人各1份

JL12 新增或紧急工程通知

（监理[ ]新通 号）

合同名称： 合同编号： 致：（承包人） 今委托你方进行下列不包括在施工合同内＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿新增/紧急工程的施工，并于＿＿＿年＿＿月＿＿日前提交该工程的施工进度计划和施工技术方案。正式变更指示另行签发。 工程内容简介： 工期要求： 费用及支付方式： 监 理 机 构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 现已收到＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿新增/紧急工程的通知，我方将按要求提交该工程的施工进度计划和施工技术方案。费用及工期意见将□同时提交/□另行提交。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式___份，由监理机构填写。承包人签署意见后，承包人、监

理机构、发包人、设代机构各1份

JL13 变 更 指 示

（监理[ ]变指 号）

合同名称： 合同编号： 致：（承包人） 现决定对本合同项目作如下变更或调整，你方应根据本指示于＿＿年＿＿月＿＿日前提交相应的施工技术方案、进度计划。 变更项目名称 变更内容简述 变更工程量 变更技术要求 其他内容 附件：变更文件、施工图纸。 监 理 机 构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 接受变更指示，并按要求提交施工技术方案、进度计划。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式___份，由监理机构填写。承包人签字后，承包人、监理机构、

发包人、设代机构各1份

JL14 变更项目价格审核表

（监理[ ]变价审 号）

合同名称： 合同编号： 致：（承包人） 根据有关规定和施工合同约定，你方提出的变更项目价格申报表（承包[ ]变价 号），经我方审核，变更项目价格如下。 序号 附注： 监 理 机 构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式___份，由监理机构填写。承包人、监理机构、发包人各1份

项目名称 单位 监理审核单价 备注

JL15 变更项目价格签认单

（监理[ ]变价签 号）

合同名称： 合同编号： 根据有关规定和施工合同约定，经友好协商，发包人、承包人原则同意监理机构签发的变更项目价格审核表（监理[ ]变价审 号），最终确定变更项目价格如下。 序号 项目名称 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 发 包 人：（全称及盖章） 负 责 人：（签名） 日 期： 年 月 日 监 理 机 构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式___份，由监理机构填写。各方签字后，监理机构、发包人

各1份，承包人2份，办理结算时使用。

单位 核定单价 备注

JL16 变 更 通 知

（监理[ ]变通 号）

合同名称： 合同编号： 致：（承包人） 根据□变更项目价格签认单（监理[ ]变价签 号）/□批复表（监理[ ]批复 号），你方按本通知调整价款和工期。 项目号 变更项目 内容 单位 合 计 数量 （增＋或减－） 单价 增加金额（元） 减少金额（元） 合同工期日数的增加： 1. 原合同工期（日历天）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（天）。 2. 本通知同意延长工期日数＿＿＿＿＿＿＿＿＿（天）。 3. 现合同工期（日历天）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（天）。 监 理 机 构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 承 包 人：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式___份，由监理机构填写。承包人签字后，承包人2份，监

理机构、发包人各1份

JL17 暂停施工通知

（监理[ ]停工 号）

合同名称： 合同编号： 致：（承包人） 由于本通知所述原因，现通知你方于＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时对＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿工程（ 编码）项目暂停施工。 工程暂停施工原因 引用合同条款或法规依据 停工期间要求 合同责任 监 理 机 构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 承 包 人：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式___份，由监理机构填写。承包人签字后，承包人、监理机构、

发包人、设代机构各1份

JL18 复 工 通 知

（监理[ ]复工 号）

合同名称： 合同编号： 致：（承包人） 鉴于暂停施工通知（监理[ ]停工 号）所述原因已经消除，你方可于＿＿＿年__月__日__时起对＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿工程（编码）项目恢复施工。 附注： 监 理 机 构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 承 包 人：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本通知一式___份，由监理机构填写。承包人签字后，承包人、监理

机构、发包人、设代机构各1份。

JL19 费用索赔审核表

（监理[ ]索赔审 号）

合同名称： 合同编号： 致：（承包人） 根据有关规定和施工合同约定，你方提出的索赔申请报告（承包[ ]赔报 号），索赔金额（大写）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（小写＿＿＿＿＿＿＿），经我方审核： □ 不同意此项索赔 □ 同意此项索赔，核准索赔金额为（大写）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（小写＿＿＿＿＿＿＿） 附件：索赔分析、审核文件。 监 理 机 构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本通知一式___份，由监理机构填写。承包人、监理机构、发包人各

1份。

JL20 费用索赔签认单

（监理[ ]索赔签 号）

合同名称： 合同编号： 根据有关规定和施工合同约定，经友好协商，发包人、承包人原则同意监理机构签发的费用索赔审核表（监理[ ]索赔审 号），最终核定索赔金额确定为（大写）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（小写＿＿＿＿＿）。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 发 包 人：（全称及盖章） 负 责 人：（签名） 日 期： 年 月 日 监 理 机 构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式___份，由监理机构填写。各方签字后，监理机构、发包人

各1份，承包人2份，办理结算时使用。

JL21 工程价款月付款证书

（监理[ ]月付 号）

合同名称： 合同编号： 致：（发包人） 经审核承包人的工程价款月支付申请书（承包[ ]月付 号），本月应支付给承包人的工程价款金额共计为（大写）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（小写＿＿＿＿＿＿＿）。 根据施工合同约定，请贵方在收到此证书后的＿＿＿天之内完成审批，将上述工程价款支付给承包人。 附件：1.月支付审核汇总表。 2. 监 理 机 构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式___份，由监理机构填写。发包人、监理机构各1份，承包

人2份，办理结算时使用。

JL21附表1 月支付审核汇总表

（监理[ ]月付 号）

合同名称： 合同编号： 本月前累 本月承包人 本月监理机监理审核工程或费用名称 计完成额 申请金额 构审核金额 备注 意见 （元） （元） （元） 合同单价项目 合同合价项目 应合同新增项目 支计日工项目 付材料预付款 金索赔项目 额 价格调整 延期付款利息 其他 工程预付款 扣除金额 材料预付款 保留金 违约赔偿 其他 应支付金额合计 扣除金额合计 月应支付总金额： 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 经审核，＿＿＿年＿＿月承包人应得到的支付金额共计为（大写）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ （小写＿＿＿＿＿＿＿）。 监 理 机 构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式___份，由监理机构填写。发包人1份，承包人3份，监理

机构2份，作为月报及工程价款月支付证书的附件。

JL22 合同解除后付款证书

（监理[ ]解付 号）

合同名称： 合同编号： 致：（发包人） 根据施工合同约定，经审核，合同解除后，承包人共应获得工程价款总价为（大写）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（小写＿＿＿＿＿＿），已得到各项付款总价为（大写）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（小写＿＿＿＿＿＿），现应支付剩余工程价款总价为（大写）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（小写＿＿＿＿＿＿）。根据施工合同约定，请贵方在收到此证书后的＿＿＿天之内完成审批，将上述工程价款支付给承包人。 附件：1.合同解除相关文件。 2.计算资料、证明文件。 3. 监 理 机 构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式___份，由监理机构填写。发包人、监理机构各1份，承包

人2份，作为结算的附件。

JL23 完工/最终付款证书

（监理[ ]付证 号）

合同名称： 合同编号： 致：（发包人） 经审核承包人的□完工付款申请/□最终付款申请（承包[ ]付申＿＿＿号），应支付给承包人的金额共计为（大写）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（小写＿＿＿＿＿＿）。 根据施工合同约定，请贵方在收到□完工付款证书/□最终付款证书后的＿＿＿天之内完成审批，将上述工程款额支付给承包人。 附件：1.完工/最终付款申请书。 2.计算资料。 3.证明文件 4. 监 理 机 构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本证书一式___份，由监理机构填写。监理机构及发包人各1份，承

包人2份，办理结算时使用。

JL24 工 程 移 交 通 知

（监理[ ]移交 号）

合同名称： 合同编号： 致：（承包人） 鉴于＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿工程已于＿＿年＿＿月＿＿日通过 □ 单位工程验收 □ 完工验收 根据有关规定和施工合同约定，可按本通知的要求，办理移交手续。 特此通知。 工程移交日期 □ 请于＿＿年＿＿月＿＿日办妥移交手续。 □ □ 本工程保修期，自该工程的移交证书中写明的实际完工之日起算，保修期为＿＿个月。 保修期起算日期 办理移交手续前应完成的工作项目： 1. 2. 3. 4. 监 理 机 构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 承 包 人：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本通知一式___份，由监理机构填写。承包人签字后，承包人、监理机构、

发包人各1份

JL25 工 程 移 交 证 书

（监理[ ]移证 号）

合同名称： 合同编号： 致：（承包人） ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿工程已按施工合和监理机构的指示完成（该证书中注明的工程缺陷和未完工程除外），并于＿＿年＿＿月＿＿日经过□完工验收/□单位工程验收。根据有关规定和施工合同约定，签发此工程移交证书。从本移交证书颁发之日开始，工程正式移交给发包人。本工程的实际完工之日为＿＿年＿＿月＿＿日，并从此日开始，该工程进入保修期。 附件：工程缺陷及未完工程内容清单。 监 理 机 构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本证书一式___份，由监理机构填写。监理机构及发包人各1份，

承包人2份。

JL26 保留金付款证书

（监理[ ]保付 号）

合同名称： 合同编号： 致：（发包人） 经审核，现应支付给承包人的保留金金额共计为（大写）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（小写＿＿＿＿＿）。 根据施工合同约定，请贵方在收到该保留金付款证书后的＿＿天之内完成审批，将上述金额支付给承包人。 支付保留金已 □ 于＿＿年＿＿月＿＿日签发工程移交证书 具备的条件 □ 于＿＿年＿＿月＿＿日签发保修责任终止证书 保留金总金额 已支付金额 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 保留金 支付金额 尚应扣留 的金额 扣留的原因： □ 施工合同约定 □ 未完工程或缺陷 □ 应支付金额 监 理 机 构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本证书一式___份，由监理机构填写。监理机构及发包人各1份，承包人

2份，办理结算时使用。

佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分

JL27 保修责任终止证书

（监理[ ]责终 号）

合同名称： 合同编号： 致：（承包人） 鉴于＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿工程移交证书（监理[ ]移证 号）中列出的工程缺陷及未完工程和保修期内因施工质量造成的缺陷，已经于＿＿年＿＿月＿＿日以前完工和处理完毕，并由监理机构确认符合相关规定和约定。 依据施工合同和上述工程移交证书规定，本工程保修期已于＿＿年＿＿月＿＿日期满，特此通知。 监 理 机 构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本证书一式___份，由监理机构填写。承包人2份，监理机构及发

包人各1份。

JL28 设计文件签收表

（监理[ ]设收 号）

合同名称： 合同编号： 致：（监理机构） 本批报送图纸______张，文字报告和说明______张，见下表。 序号 报送单位：（全称及盖章） 负 责 人：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式___份，由报送单位填写。监理机构签收后，监理机构、

发包人、报送单位各1份。

设计文件名称 文图号 报送份数 备 注

JL29 施工设计图纸核查意见单

（监理[ ]图核 号）

合同名称： 合同编号： 施工图纸名称 预核意见 监理工程师：(签名) 日 期： 年 月 日 监 理 机 构： 总监理工程师：(签名) 日 期： 年 月 日 说明：1.本表一式___份，由监理机构填写。发包人、监理机构、图纸设计单

位各1份。

2.各图号可以是单张号或连续号或区间号。

图号 核查意见

JL30 施工设计图纸签发表

（监理[ ]图发 号）

合同名称： 合同编号： 致：（承包人） 本批签发图纸______张，文字报告和说明______张，见下表。 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 监 理 机 构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 今已收到监理签发图纸______张，文字报告和说明______张。 承包人：（全称及盖章） 签收人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式___份，由监理机构填写。承包人签字后，承包人、监理机构、

发包人、设计单位各1份。

施工设计图纸名称 文图号 发送份数 备 注

JL31 工程项目划分报审表

（监理[2012]项分001号）

合同名称：横山县冯西山等四座小型水库除险加固工程Ⅳ标段 合同编号：HSX-FXCDSZXXSKCXJGGC-Ⅳ 致：横山县病险水库除险加固工程项目办公室 根据工程设计图纸和《水利水电基本建设工程单元工程质量评定标准》中的工程项目划分原则规定，经与相关单位研究，建议该工程项目划分为 1个单位工程，＿6＿个分部工程，＿125＿个单元工程。请审定。 附件：工程项目划分及编码一览表。 监 理 机 构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本证书一式___份，由监理机构填写。监理机构、承包人各1份，

发包人2份。

JL32 监理月报( 年 月)

（监理[ ]月报 号）

合同名称： 合同编号： 致：（发包人） 现呈报我方编写的______年___月监理月报，请贵方审阅。 随本监理月报一同上报以下附表： 1. 完成工程量月统计表。 2. 监理抽检情况月汇总表。 3. 工程变更月报表。 4. 其他。 监 理 机 构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 今已收到______________(监理机构全称)所报_____年___月的监理月报及附件共____份。 发 包 人：（名称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式___份，由监理机构填写，每月5日前报发包人。发包人签收

后，监理机构、发包人各1份。

JL32

监 理 月 报

（监理[ ]月报 号）

____________年 第_____期

______年___月___日至______年___月___日

工 程 名 称： 发 包 人： 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日

监 理 机 构：榆林市兴榆水利水保工程监理有限公司

JL32附表1 完成工程量月统计表

（监理[ ]量统月 号）

合同名称： 合同编号：

分部工 程名称 项目 内容 本月完成工程量 监 理 机 构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式____份，由监理机构填写，作为监理存档及月报时使用。

至本月已累计完成工程量 序号 单位 工程量

JL32附表2 监理抽检情况月汇总表

（监理[ ]抽检月 号）

合同名称： 合同编号： 序号 单元工程 名 称 单元工抽检程编码 日期 总监理工程师 检验内容 及方法 检验结果 抽检人 监理机构 （全称及盖章） (签名) 日期 年 月 日 说明：本表一式____份，由监理机构填时写，作为监理机构存档和月报时使用。

JL32附表3 工程变更月报表

（监理[ ]变更月 号）

合同名称： 合同编号：

变更工程名称变更文件（编号） 文号、图号 序号 工程变更主要内容 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 监理机构 （全称及盖章） 总监理工程师 (签名) 日期 年 月 日 说明：本表一式____份，由监理机构填写，作为监理机构存档和月报时使用。

JL33 监理抽检取样样品月登记表( 年 月)

（监理[ ]样品 号）

合同名称： 合同编号： 样品来源 编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 监理工程师 地点 部位 说明 （签名） 样品编号 取样 日期 试验地点 备注 填报日期 年 月 日 说明：本表供监理试验室取样签证使用。

JL34 监理抽检试验登记表

（监理[ ]试记 号）

合同名称： 合同编号： 样品序号 编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 样品所在 单元工程名称 （签名） 试验记试验完成实验负录编号 日 期 责人 填报日期 备注 监理工程师 年 月 日 说明：监理机构试验室用表。

JL35 旁站监理值班记录

（监理[ ]旁站 号）

合同名称： 合同编号： 日 期 班 次 单元工程名称 天气 单元工程编码 温度 现场施工负责人单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿姓名：＿＿＿＿ 现场人员数量及分类人员数量 人员情况 ＿＿＿人员＿＿个 ＿＿＿人员＿＿个 ＿＿＿人员＿＿个 ＿＿＿人员＿＿个 ＿＿＿人员＿＿个 主要施工机械名称及运转 情况 主要材料进场与使用情况 承包人提出的问题 施工过程情况 曾对承包人下达的指令或 答复 其他人员＿＿个 合计 ＿＿个 值班监理员：（签名）＿＿＿＿ 现场承包人代表：（签名）＿＿＿＿ 说明：本表按月装订成册。

JL36 监 理 巡 视 记 录

（监理[ ]巡视 号）

合同名称： 合同编号：

巡视范围 巡视情况 发现问题及 处理意见 巡视人：（签名） 日期： 年 月 日 说明：本表按月装订成册。

JL37 监 理 日 记

（监理[ ]日记 号）

合同名称： 合同编号： 天气： 人员、材料、施工设备动态 气温： 风力： 风向： 主要施工内容 存在的问题 承包人处理意见及处理措施、处理效果 监理机构签发的意见、通知 会议情况 发包人的要求或决定 其 他 记录人：（签名） 日期： 年 月 日 说明：本表按月装订成册。

责任监理工程师：（签名） 日期： 年 月 日

工 程 名 称：合 同 编 码：发 包 人：承 包 人：监 理 机 构：总监理工程师：

监 理 日 志

监 理 日 志

填写人：＿＿＿＿＿＿ 日期：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日 天气 白天 夜晚 施工部位、 施工内容、 施工形象 施工质量检验 安全作业情况 施工作业中存 在的问题及处 理情况 承包人的管理人员及主要技术人员到位情况 施工机械投入 运行和设备完 好情况 其他 说明：本表由监理机构指定专人填写，按月装订成册。

JL39 监理机构内部会签单

（监理[ ]内签 号）

合同名称： 合同编号： 事由 会签内容 依据、参考文件 会签部门 1 2 3 部门意见 负责人签名 日期 （责任监理工程师意见） 责任监理工程师：（签名） 日期： 年 月 日 说明：在监理机构作出决定之前需内部会签时，可用此表。

JL40 监理发文登记表

（监理[ ]监发 号）

合同名称： 合同编号： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 文件名称 填报人 文号 发文时间 （签名） 签发人 填报日期 收文时间 签收人 年 月 日 说明：本表一式＿＿份，报总监理工程师1份，存档1份。

JL41 监理收文登记表

（监理[ ]监收 号）

合同名称： 合同编号： 序发文件号 单位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 填报人 处理记录 文件文发文收文文件处理名称 号 时间 时间 责任人 文号 回文时间 处理内容 （签名） 填报日期 年 月 日 说明：本表一式＿＿份，报总监理工程师1份，存档1份。

JL42 会 议 纪 要

（监理[ ]纪要 号）

合同名称： 合同编号： 会议名称 会议时间 会议主要议题 组织单位 会议地点 主持人 参加单位 主要参加人 (签名) 会议主要 内容及结论 监 理 机 构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表由监理机构填写，签字后送达与会单位；全文记录可加附页。

JL43 监理机构联系单

（监理[ ]联系 号）

合同名称： 合同编号： 致： 事由： 附件： 监 理 机 构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 被联系单位签收人：（签名） 日期： 年 月 日 说明：本表作为监理机构与发包人、承包人等单位联系时使用。

JL44 监理机构备忘录

（监理[ ]备忘 号）

合同名称： 合同编号： 致： 事由 附件： 监 理 机 构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表用于监理机构就有关建议未被发包人采纳或有关指令未被承包

人执行的书面说明。

标准用词说明

执行本规范时，标准用词应遵守下表规定。

标准用词说明

标准用词 应 不应 宜 不宜 可 不必 在特殊情况下的等效表述 有必要、要求、要、只有……才允许 要求 不允许、不许可、不要 推荐、建议 推荐 不推荐、不建议 允许、许可、准许 允许 不需要、不要求 要求严格程度