手术切口的分类与清洁切口抗菌药物使用原则

手术切口的分类与洁净切口抗菌药物使用原则

感染是最常有的手术后并发症。正确预防性应用抗生素有助于减少手术部位感染。

一、手术切口的分类

SSI的发生与手术野所受污染的程度相关。既往将手术切口分为三类：

I 类洁净切口、 II 类可能污染的切口及 III 类污染切口。在实践中发现这类分

类方法不够完美。为了更好地评估手术切口的污染状况，当前广泛将切口分为 4

类(此中 II+III 类相当于本来的 II 类)，见表 1：表 1 手术切口分类

列别标准 I 类（洁净）切口手术未进入炎症区，未进入呼吸道、及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术切合上述条件者。

II 部手术。

类（洁净－污染）切口手术进入呼吸道、及泌尿生殖道但无显然污染，比如无感染且顺利达成的胆道、胃肠道、阴道、口咽

III 类（污染）切口新鲜开放性创伤手术：

手术进入急性炎症但未化脓地区；胃肠道内容物有显然溢出污染；无菌技术有显然缺点（如紧迫开胸心脏按压）者。

IV 类（严重污染－污染）切口有失活组织的陈腐创伤手术；已

有临床感染或脏器穿孔的手术。

按上述方法分类，不一样切口的感染率有明显不一样：

据统计，洁净切口味染发生率为 1％，洁净～污染切口为 7％，污染切口为20％，严重污染－感染切口为 40％。切实分类一般在手术后作出，但外科医生

在术前应进行展望，作为决定能否须要预防性使用抗生素的重要依照。

二、手术部位感染的细菌学

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最常有的病原菌是葡萄球菌 (金黄色葡萄球菌和凝结酶阴性葡萄球菌 )，其次是肠道杆菌科细菌 (大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等 )。

SSI的病原菌能够是内源性或外源性的，大部分是内源性的。即来自病人本

身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多半是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。

手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的 SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和阴道还有厌氧菌 (主假如柔弱类杆菌 )，它们是这些部位器官／腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手术切口味染大多由葡萄球菌引

起。

三、预防性应用抗生素的适应证抗生素对 SSI的预防作用不容置疑，但并不是全部手术都需要。一般的 I 类即洁净切口手术，如头、颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修理术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除

术等，大多不必使用抗生素。预防应用抗生素主要合用于 II 类即洁净－染切口及部分污染较轻的 III 类切口手术。已有严重污染的多半 III 类切口及 IV 类切口手术 (如陈腐开放创伤、消化道穿孔等 )，以及术前已存在细菌性感染，比如化脓性腹膜炎、气性坏疽截肢术等，应依据需要在手术前后应用抗菌药物，不属于预防用药范围。

预防性应用抗生素的详细适应证是：

(1)II 类洁净－污染切口及部分 III 类(污染 )切口手术，主假如进入胃肠道 (从口咽部开始 )、呼吸道、女性生殖道的手术；

(2)使用人工资料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术、腹壁切口疝大块人工资料修理术；

(3)洁净大手术，手术时间长，创伤较大，或波及重要器官、一旦感染结果

严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、眼内手术等；

(4)病人有感染高危要素如高龄 (>70 岁)、糖尿病、免疫功能低下 (特别是接受器官移植者 )、营养不良等。

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别的，经监测认定在病区内某种致病菌所致 SSI发病率异样增高时，除追查原由外应针对性预防用药。

四、预防用抗生素的选择

选择抗生素时要依据手术种类的常有病原菌、切口类型和病人有无易感因

素等综合考虑。原则上应选择相对广谱，成效必定， (杀菌剂而非抑菌剂 )、安全及价钱相对便宜的抗菌药物。头孢菌素是最切合上述条件的。心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术，主要感得病原菌是葡萄球菌，一般首选

第一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定。进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主

要感得病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛，复杂、

易惹起感染的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟。下消化道手

术、波及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，须

同时覆盖厌氧菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝

唑。肝、胆系统手术，可采用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲

松、头孢哌酮或头孢哌酮／舒巴坦，或哌拉西林。表 2 所列药物可供选药时参

考，但不一样地域和医院 SSI病原菌的散布及其耐药状况存在差别，选择预防药物

时应充足考虑各自的特色。

病人对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素，针对革兰阴性杆菌可用氨曲南，大多两者结合应用。

氨基糖苷类抗生素拥有耳、肾毒性，不是理想的预防药物。但因其价廉易得，在我国耐药状况不严重的基层医院，在亲密监控防备不良反响的状况下，仍有必定的适用价值。万古霉素一般不作预防用药，除非有特别适应证，比如已证明有 MRSA所致的 SSI流行时。喹诺酮类在国内滥用造成恶果，革兰阴性杆菌耐药率高，一般不宜用作预防，除非药物敏感试考证明有效。选择抗生素时要依据手术种类的常有病原菌、切口类型和病人有无易感要素等综合考虑。原

则上应选择相对广谱，成效必定， (杀菌剂而非抑菌剂 )、安全及价钱相对便宜的抗菌药物。头孢菌素是最切合上述条件的。心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组

织手术和骨科手术，主要感得病原菌是葡萄球菌，一般首选第一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定。进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感得病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛，复杂、易惹起感染的大手

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术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟。下消化道手术、波及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑。肝、胆系统手术，可采用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮／舒巴坦，或哌拉西林。表 2 所列药物可供选药时参照，但不一样地域和医院 SSI病原菌的散布及其耐药状况存在差别，选择预防药物时应充足考虑各自的特色。

下消化道手术除术中预防用药外。术前一日要分次口服不被汲取或少被吸

收的肠道抗菌药物 (如新霉素、庆大霉素、红霉素 )，并用口服泻剂或灌肠洁净肠道。不主张术前连用多天。

五、预防应用抗生素的方法

1、给药的机遇极为重点，接受洁净手术者，在术前

0.5～2 小时内给药，或

麻醉开始时给药，以保证在发生细菌污染以前血清及组织中的药物已达到有效浓度 (>MIC 90)。不该在病房应召给药，而应在手术室给药。

2、应静脉给药， 30min 内滴完，不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，不然达不到有效浓度

3、血清和组织内抗菌药物有效浓度一定能够覆盖手术全过程。

常用的头孢菌素血清半衰期为 1～2h，所以，如手术延伸到 3h 以上，或失血量超出 1500m1，应增补一个剂量，必需时还可用第三次。假如采用半衰期长达 7～8h 的头孢曲松，则不必追加剂量。

4、一般应短程使用，择期手术结束后不用再用。若病人有显然感染高危因

素，或应用人工植入物，或术前已发生细菌污染 (如开放性创伤 )时，可再用一次或数次到 24h，特别状况能够延伸到 48h。连续用药多天甚至用到拆线是没有必需的，其实不可以进一步降低 SSI发生率。手术中发现已存在细菌性感染，手术后应连续用药直至感染除去。

六、预防 SSI的其余举措

另有许多要素能影响

SSI发生率，须采纳综合预防举措：

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1、尽量缩短手术前住院时间，减少医院内固有致病菌定植于病人的机遇

2、做妙手术前准备工作，使病人处于最正确状态，如控制糖尿病、改良营养不良状况、踊跃治疗原有感染等

3、传统的术前一日剃毛已证明是外科领域中的一个误区。剃毛后细菌会在表皮创面上定植，成倍地增添 SSI的机遇。在毛发稀少部位不必剃毛。在毛发浓密区能够剪毛或用电动剃刀去毛。一定用剃刀剃毛时 (如开颅手术 )，应在手术开始前在手术室即时剃毛。

4、严格恪守手术中的无菌原则，仔细操作，爱惜组织，完全止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系亲密。

5、可放可不放的引流物尽量不放，能用密闭式引流的不用开放式引流，不起作用的引流物尽早拔掉。长时间搁置引流物不是连续应用预防性抗菌药物的指证。

6、局部用生理盐水冲刷创腔或伤口有助于除去血块、异物碎屑和残余细菌，但抗生素溶液冲刷创腔或伤口并没有切实预防成效，不予倡导。

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