第一部分 监理表格
目 录
监表-1 监表-2 监表-3 监表-4 监表-5 监表-6 监表-7 监表-8 监表-9 监表-10 监表-11 监表-12 监表-13 监表-14 监表-15 监表-16 监表-17 监表-18 监表-19 监表-20 监表-21 监表-22 监表-23 监表-24 监表-25 监表-26 旁表-1 旁表-2 旁表-3 旁表-4 控制点交接清单 施工放样报验单 工程开工申请批复单 分项工程开工申请批复单 监理日志 施工日志 工作指令 工程变更令 工程变更申请表 工地会议纪要 中间交工证书 工程暂时停工指令 复工申请单 复工指令 工程质量事故处理报告单 工程交工证书 工程缺陷责任期终止证书 返工通知书 施工技术方案申报批复单 检验申请批复单 承包人每周工作计划 变更设计问题处理意见备忘录 索赔申请单 索赔时间/金额审批表 分包申请报告单 监理通用函 水泥混凝土浇筑项目 预应力筋张拉项目 软土处理、底基层、基层项目 沥青混凝土面层项目 ………………………A-1 ………………………A-2 ………………………A-3 ………………………A-4 ………………………A-5 ………………………A-6 ………………………A-7 ………………………A-8 ………………………A-9 ………………………A-10 ………………………A-11 ………………………A-12 ………………………A-13 ………………………A-14 ………………………A-15 ………………………A-16 ………………………A-17 ………………………A-18 ………………………A-19 ………………………A-20 ………………………A-21 ………………………A-22 ………………………A-23 ………………………A-24 ………………………A-25 ………………………A-26 ………………………A-27 ………………………A-28 ………………………A-29 ………………………A-30 旁表-5 旁站通用表 公路工程监理旁站工序/部位一览表 沥青路面铺筑监理旁站记录 预应力钢筋张拉监理旁站记录 预应力孔道压浆监理旁站记录 混凝土浇筑监 理 旁 站 记录 钻孔灌注桩灌注监理旁站记录 ………………………A-31 ………………………A-32 ………………………A-32-1 ………………………A-32-2 ………………………A-32-3 ………………………A-32-4 ………………………A-32-5
A-1
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控制点交接清单
监理单位： 合同号： 设计单位： 编 号： 致（监理工程师）： 根据合同要求，设计单位已完成控制点的移交工作，清单如下，请予查收。 设计代表： 日期： 桩号或位置 点 号 坐 标 X= Y= Z= X= Y= Z= X= Y= Z= X= Y= Z= X= Y= Z= X= Y= Z= X= Y= Z= X= Y= Z= 备 注 附件：桩点位置（草图） 结论： 监理工程师 ： 日期：
A-2
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施 工 放 样 报 验 单
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 致： 根据合同要求，现已完成 施工放样工 作，清单如下，请予查收。 承包人： 日期： 桩号或位置 工程或部位名称 放 样 内 容 备 注 附件：测量及放样资料 监理员意见： 监理工程师结论： 监理工程师 ： 日期：
A-3
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工程开工申请批复单
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 开工项目 桩 号 建议开工日期 计划完工日期 此项工程负责人 附件： 1、施工进度计划图表 6、施工放样与施工测量结果表 2、现场管理人员和施工人员名单 7、工程进度款估算表 3、材料供应计划表 8、质量安全措施 4、机械设备表 9、场地平面布置图 5、施工工艺方案 10、试验检测仪器设备表 承包人： 日期： 意见： 监理工程师： 日期： 意见： 总监理工程师： 日期：
A-4
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分项（分部）工程开工申请单
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号： 工程项目名称 分项工程名称 里 程 桩 号 计划开工日期 计划完工日期 工程主要内容： 施工准备情况说明： 施工负责人（签名）： 日期： 附件： 1、施工进度计划图表 5、施工技术方案 2、现场管理人员和施工人员名单 6、施工放样与施工测量结果表 3、机械设备表 7、验证试验及标准试验 4、材料供应计划表 8、技术交底及安全、环保交底资料 意见： 监理工程师： 日期： 意见： 总监理工程师： 日期：
A-5
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施 工 日 志
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工程名称： 气温（最高： ℃ 最低： ℃） 工程地点： 气象： 当日施工工程状况、持续时间及完成情况： 施工现场 工种 人 桩号 数量 员 总计 设备名称 型号 在场数量 工作数量 停置数量 设备停置原因 总数 备注 检查和试验项目和内容： 材料进场和储存： 施工现场负责人： 技术负责人： 日期：
A-6
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监 理 日 志
承包单位： 合同号： 监理单位：湖南省建设工程项目咨询有限公司 编 号： 工程名称： 气温 （最高： 最低： ） 工程地点： 当日监理工程状况、持续时间及完成情况： 施工现场 工 种 人 员 总计 桩号 备注 数量 气象： 总 数 设备名称 型号 在场数量 工作数量 停置数量 设备停置原因 抽检的项目和内容： 材料进场和储存： 监理评述： 监理员： 监理工程师： 日期：
A-7
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工 作 指 令
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工程项目 结构名称 现场位置 上述工程被接受/不被接受 上述工程应立即停止/应继续进行 承包人应按规范执行/纠正上述工程并遵照上述意见变更 承 包 人： 监理工程师： 日期：
A-8
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工 程 变 更 令
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 变更理由及详细说明： 变 更 项 目 单 价 变更数量 估计变更金额(元) 总监理工程师： 日期： 业 主： 日期： 承 包 人： 日期：
A-9
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工 程 变 更 申 请 表
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 桩 号 变更原因 变更内容 承包 单位 处 理 意 见 监 理 工程师 总监理 工程师 业 主 附件： 承包单位 监理工程师 总监理工程师业主 （签字） （签字） （签字） （签字）
A-10
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工 地 会 议 纪 要
承包单位： 合同号： 监理单位：湖南省建设工程项目咨询有限公司 编 号： 时间： 地点： 主持人： 纪要内容1． 提要 参 加 者 项目建设管理单位 设计单位 监理单位 承包人 记录整理人： 本次会议纪要共 页 抄送： 项目建设管理单位: 日期: 监理工程师： 日期： 设计单位： 日期： 承包人： 日期:
A-11
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中 间 交 工 证 书
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 下列工程已完，申请交验，以便进行下一步 作业。 工程内容： 桩 号 日 期 承包人 驻地监理工程师收件日期： 签字： 结论： 监理工程师： 日期： 承包人收件日期： 签字：
A-12
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工 程 暂 时 停 工 指 令
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 停工依据： 停工范围： 停工原因： 停工日期： 年 月 日 时 停工后应做如下处理： 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 承包人： 日期：
A-13
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复 工 申 请 单
承包单位: 监理单位: 合同号: 编 号: 致: 鉴于_______________________________________________________(工程名称) 工程的停工因素已经消除，特报申请批准复工。 附件：具备复工条件的说明情况。 承包人： 年 月 日
A-14
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复 工 指 令
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 复工依据： 复工范围： 复工原因： 复工日期： 年 月 日 时 复工应做如下工作： 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期：
A-15
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工 程 质量 事 故 处理 报告 单
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工程名称 时 间 桩 号 原 因 性质： 造成损失： 应急措施 ： 处理意见： 承 包 人： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日
A-16
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公路工程（合同段）交工验收证书
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：
交工验收时间： 合同段交工验收证书第 号 工程名称： 合同段名称及编号： 项目法人： 设计单位： 施工单位： 监理单位： 本合同段主要工程量： 本合同段价款 原合同 本合同段工期 原合同 实际 实际 对工程质量、合同执行情况的评价、遗留问题、缺陷的处理意见及有关决定 （内容较多时，可用附件） （施工单位的意见）： 施工单位法人代表或授权人（签字）： 单位盖章 年 月 日 （合同段监理单位对有关问题的意见）： 合同段监理单位代表或授权人（签字）： 单位盖章 年 月 日 （设计单位的意见）： 设计单位法人代表或授权人（签字）： 单位盖章 年 月 日 （项目法人的意见）： 项目法人代表或授权人（签字）： 单位盖章 年 月 日
A-17
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工 程 缺 陷 责任 期 终止 证书
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 本证书包括的工程： 检 查 人 姓名 年 月 日 单位 实际缺陷责任 证明签发日期 职务及职称 年 月 日 备注 合同缺陷责任证明签发日期 承包人： 签字： 年 月 日 监理工程师意见： 签字： 年 月 日 总监理工程师意见： 签字： 年 月 日 业主意见： 签字： 年 月 日
A- 18
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返 工 通 知 单
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 你单位施工的 工程 部位，违反（违章内容、依据） 。 经研究决定，即日起应返工，返工期间望认真加以整顿，采取措施，改进质量，经自检合格后，通知驻地监理工程师核验。 特此通知 监理工程师： 年 月 日
A-19
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施 工 技 术方 案 申 报批 复单
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 致： 现报上 工程的施工技术、工艺方案，方案详细说明和图表（见附件），请予审查和批准。 附件：施工技术、工艺方案说明及图表。 承包人： 年 月 日 [ ]审定 [ ]转报 [ ] 同意 附言： [ ] 修改后再报 [ ] 不同意 监理工程师： 年 月 日 [ ]审定 [ ]转报 [ ] 同意 附言： [ ] 修改后再报 [ ] 不同意 总监理工程师： 年 月 日
A-20
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检验申 请批 复 单
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工程项目 工程地点及桩号 具体部位 K0+000～K0+300段土路床 K0+000～K0+300 申报内容： K0+000～K0+300段土路床的压实度 承包人签字： 日期： 批复内容： 监理员： 附件： 日期： 监理工程师签字： 承包人签字： 日期： 收到时间：
A- 21
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承 包 人 每 周 工 作 计 划
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工作计划日期： 承包人递交日期： 监理收到日期： 签字： 签字： 计划施工项目 桩 号 部 位 施工项目说明 申请监理安排 检 查 试 验 测 量 日期 意见： 监理工程师： 日期：
A- 22
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变 更 设计问题处理 意 见备忘 录
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工程地点及桩号 具 体 部 位 时 间 原图号 问 题 原因 处理意见 意见签署人： 设计 代 表 日期： 监理工 程 师 日期： 总监理工程师 日期： 承包 人 日期： 业 主 日期： A-23
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索 赔 申 请 单
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 索赔项目： 申请依据： 说明文件： 索赔金额和工期： 承包人递交日期： 签字： 总监理工程师意见： 签字： 日期： 业主： 签字： 日期：
A-24
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索 赔 时 间 / 金 额审批 表
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 索赔项目： 上报日期： 申报延期天数： 批准延期天数： 收受日期： 申请索赔金额： 申请索赔金额： 索赔金额和延期累计： 截止目前索赔累计 此项索赔 所有索赔累计 金额 天数 金额 天数 金额 天数 = + 总监理工程师： 日期： 业主： 日期： 附件： A-25
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分 包 申 请 报 告 单
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 分包理由： 附件： 分包人资质、经验、能力（财务能力、生产能力）、信誉、设备、在建工程数量及规模、主要人员经历等资料纳入附件。 承包人： 日期： 分包单位名称： 项目号 分包工程名称 单位 分包单位负责人： 数量 单价(元) 分包金额(元) 占合同总金额 的比例（%） 合 计 分包工程开工日期： 分包工程竣工日期： 总监理工程师审查意见： 日期： 业主审批意见： 日期： A-26
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监 理 通 用 函
承包单位： 合同号： 监理单位：海南海通公路工程咨询监公司 编 号： 工程 项目经理部： 你部在 施工中存在如下问题： 签 发 人： 年 月 日 承包人(或代签收人): 年 月 日 A-27
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旁 站 监 理 记 录 表（砼浇注项目）
承包单位： 合同号： 监理单位：湖南省建设工程项目咨询有限公司 编 号： 合同号 工程名称 砼设计标号 砼浇注 开始时间 承包试块组数 监理试块编号 承包人 砼实际标号 天气情况 部位及编号 砼生产厂家 砼浇注结束 砼浇注方量 时间 抗压 组；抗渗 组；同条件 组； 抗压 组；抗渗 组；同条件 组； 泵 车 台；砼运输车 台；振捣棒 台； 设备情况 平板夯 台；行 夯 台；附着式振捣器 台； 其它设备： 砼浇注负责人： 人员情况 工力配备：振捣手 名；壮工 名；抹灰工 名； 电 工 名；其他： （质保体系运作情况、浇注过程是否正常、异常及情况处理等） 旁站人： 年 月 日 过 程 记 录
A-28
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旁 站 监 理 记 录 表（预应力筋张拉）
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 合同号 工程名称 预应力钢筋种类 张拉 开始时间 张拉工具 承包人 规格 天气情况 部位及桩号 标准强度（Mpa） 砼浇注结束时间 A端 千斤顶▁▁▁；油泵▁▁▁压力表 张拉设备 第 组编B端 千斤顶▁▁▁；油泵▁▁▁压力表 号 张拉机关 A端 千斤顶▁▁▁；油泵▁▁▁压力表 第 组编B端 千斤顶▁▁▁；油泵▁▁▁压力表 号 张拉负责人： 张拉人员 张拉操作人： 记录人： （质保体系运作情况、浇注过程是否正常、异常及情况处理等） 旁站人： 年 月 日 过 程 记 录
A-29
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旁站监理记录表（软基处理、底基层、基层）
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 合同号 工程名称 填筑材料 作业开始时间 填 承包单位 天气情况 部位及桩号 标准击实值 作业结束时间 摊铺机械：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁ 筑 压实机械：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁ 设 其它机械：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁ 备 人 员 负责人：▁▁▁▁▁▁ 试验室：▁▁▁▁▁▁ 工力配置：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁ 过 程 记 录 旁站人： 日期：
A-30
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旁站监理记录表（沥青砼面层）
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 合同号 工程名称 沥青砼厂家 作业开始时间 摊铺设备： 施工设备 碾压设备： 运输设备： 负责人： 施工人员 工力配备 （质量体系运作情况、原材料到场情况、摊铺碾压情况、天气影响情况、异常情况及处理等） 旁站人： 年 月 日 质控员： 承包人 天气情况 部位及桩号 沥青砼配比单编号 作业结束时间 过 程 记 录
A-31
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旁站监理记录表（通用）
承包单位： 合同号： 监理单位：湖南省建设工程项目咨询有限公司 编 号： 合同号 工程名称 作业内容 作业开始时间 作业负责人： 施工人员 其他人员配备： 材料 材料规格配比： 水 承包人 天气情况 部位及桩号 作业结束时间 水泥 砂 碎石 粉煤灰 减水剂 阻锈剂 过 程 记 录 （质量体系运作情况、作业过程情况、异常情况及处理等） 旁站人： 年 月 日
A- 32
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公路工程监理旁站工序/部位一览表
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 单位工程 路 基 工 程 分 部 工 程 土石方工程 土工合成材料处治层 小桥 基础及下部构造 试验工程 钢筋笼安放、混凝土浇筑 混凝土浇筑 混凝土浇筑、试验工程 试验工程、面层施工全过程 试验工程、摊铺 试桩、钢筋笼安放、混凝土灌筑 混凝土浇筑 分 项 工 程 软土地基粉喷桩喷粉 旁 站 工 序 或 部 位 试验工程 大型挡土墙* 基础、墙身、面板 底基层、基层、垫层、联结层 路面工程 路面工程 沥青面层、， 水泥混凝土面层 桩基 基础及 下部构造 地下连续墙 沉井灌注顶板混凝土 桩的制作、墩台帽、组合桥台、 预应力筋的加工和张拉 桥 梁 工 程 上部构造 预制和安装 转体施工拱 吊杆制作和安装 预应力筋的加工和张拉 上部构造 现场浇筑 主要构件浇筑、悬臂浇筑 定位、下沉、灌注封底混凝土、 预应力张拉、压浆 预应力张拉、压浆 桥体预制、接头混凝土浇筑 穿吊杆、预应力束张拉、压浆 预应力张拉压浆 主梁段混凝土浇筑、压浆 劲性骨架砼拱桥、钢管混凝土拱、 混凝土浇筑、 桥面铺装 总体、桥面系 钢桥面板上沥青混凝土面层 和附属工程 伸缩缝安装，大型伸缩缝安装 洞身衬砌 隧道工程 隧道路面 砼衬砌 基层，面层等 试验工程 面层铺筑 首件安装 混凝土浇筑 同主路面层 注浆等 首段混凝土浇筑 辅助施工措施 小导管周壁预注浆、深孔预注浆 交通安全设施 防护栏 混凝土护栏 注：① 互通立交工程各分部分项工程须旁站的工序同主线各相应分项工程的规定；
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A-32-1
沥青路面铺筑监理旁站记录
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工程名称 施工段 起讫桩号 气温 风力 施工负责人 施工日期 施工起止 时间 自 年 月 日 至 年 月 日 摊铺机具及数量 碾压机具及数量 混合料供应单位 桩号 摊铺 桩号 混合料 检测 初压 温度 桩号 ℃ 复压 桩号 终压 桩号 路面 厚度 检测 桩号 密度 施工过程中 出现的问题 及处理情况 外观 驻地或专业 监理工程师 旁站监理
A-32-2
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预应力钢筋张拉监理旁站记录
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：
工程名称 结构名称 张拉部位 施工负责人 张拉日期 标准强度 （Mpa） 张拉起止时间 张拉时 环境温度 起 自 年 月 日 止 至 年 月 日 张拉钢束数量 压力表 机 具 编 号 油泵 千斤顶 操作人姓名 及上岗证号 张拉过程中 出现的问题 及处理情况 驻地或专业 监理工程师 旁站监理
A-32-3
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预应力孔道压浆监理旁站记录
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工程名称 压浆部位 天气 情况 检测浆液 时间 比重 数值 设计 水灰比 施工负责人 压浆日期 压浆起 止时间 起 止 压浆制件 取样时间 及编号 压浆过程中 出现的问题 及处理情况 驻地或专业 监理工程师 旁站监理
A-32-4
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混凝土浇筑监理旁站记录
承包单位： 合同号：
监理单位：海南海通公路工程监理咨询有限公司 编 号： 工程名称 浇筑部位 混凝土 设计强度 配比 单号 供应 厂家 实测 坍落度 施工负责人 浇筑日期 砼设计方量 砼实用方量 配比单号 搅拌站 工作情况 气温 风力 商 砼 自 拌 标准 坍落度 制件时间 砼试件 监理取样 车 号 样品编号 振捣机具 情况 浇筑机具 情况 工力配置 情况 浇筑过程中 出现的问题 及处理情况 开盘时间 驻地或专业 监理工程师 结束时间 旁站监理 旁站时间
A-32-5
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钻孔灌注桩灌注监理旁站记录
承包单位： 合同号： 监理单位：湖南省建设工程项目咨询有限公司 编 号： 工程名称 施工日期及 开钻时间 钻孔设备 成孔验收时间 混凝土等级 实测 坍落度 混凝土 计算方量 冲击钻 墩台 编号 测量 厚度 灌注起止时间 起 止 施工负责人 桩编号 泥浆 比重 孔径 孔深 砼供应单位 现场机械搅拌 混凝土 实用方量 灌注砼制件 时间及编号 混凝土制件时间： 混凝土制件编号： 灌注过程中 出现的问题 及处理情况 驻地或专业 监理工程师 旁站监理
————————工程项目
监理巡视记录表 编号：
施工单位 巡视监理 起始时间
合同号 日期 终止时间
巡视范围、主要部位、工序 施工单位主要施工项目、人员到位、工艺合规性简述 巡视人主要巡捡数据记录 巡视人发现的问题及处理情况简述
————————工程项目
监理旁站记录表 编号：
旁站记录
施工单位 旁站监理 到场时间 质检人员 天气
合同号 日期 离场时间 部位或桩号
旁站工序或主要工作内容 施工过程简述 监理工作简述 主要数据记录 发现问题及处理结果
监理指令单
施工单位 监理单位 签发人 致：
合同号 监理机构 日期
（简述指令依据、施工单位不符合规定的事实及整改要求等）
请于 抄报（送）
年 签收人 日 期
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