特种设备安全使用记录表式

第三部分、特种设备安全使用记录表式

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一、特种设备开工告知书

特种设备安装改造维修告知单（注1）

告知单编号（注2）：

施工单位： （加盖公章）

设备名称 设备制造单位全称 许可证 编 号 设备安装地点 施工单位全称 施工类别（注3） 联系人 地 址 使用单位全称 联系人 地 址 电 话 许可证 编 号 安装日期 许可证 有效期 传 真 邮 编 电 话 传 真 邮 编 注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一。

注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（4位）。 注3：按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加

盖单位公章）。

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二、特种设备使用台帐表

序号 页脚

车间 部编号 设备名称 使用证号 登记日期 检验日期 下次检验日期 使用情况 变更情况 .

三、特种设备使用登记表

（一）、锅炉注册登记表

注册登记机构 设备注册代码 单位部编号 使用单位 使用单位地址 使用单位印章：

使用证编号 省 市 区（县） 安全管理人员 锅炉种类 制造日期 投用日期 许可使用压力 加热方式 使用状态 除氧方式 单位司炉数量 注册登记日期 更新日期 注册登记人员 法定代表人姓名 法定代表人职务 邮政编码 联系 联系 锅炉房类型 制造单位代码 出厂编号 监检单位代码 安装单位代码 锅炉结构形式 额定出力 燃料种类 燃烧方式 出渣方式 水质人员数量 使用单位代码（身份证） 安全管理部门 锅炉所在地点 锅炉型号 制造单位 制造国 产品监检单位 安装单位 安装竣工日期 额定蒸汽压力 介质出口温度 锅炉用途 水处理方式 消烟除尘方式 主要安全附件及附属设备、水处理设备 名 称 检验单位 检验日期 检验结论 事故类别 设备变动方式 变动承担单位 页脚

型 号 规 格 数 量 制 造 厂 家 检验单位代码 检验类别 检验报告编号 事故发生时间 变动主要项目 主要问题 下次检验日期 事故处理结果 设备变动日期 承担单位代码 .

（二）、压力容器注册登记表

注册登记机构 设备注册代码 单位部编号 使用单位 使用单位地址 安全管理部门 容器名称 设计单位 制造单位 制造国 产品监检单位 安装单位 安装竣工日期 容器径 衬材料 封头厚度 容器容积 件重量 壳程设计压力 管程设计压力 夹套设计压力 壳程介质 氧舱照明 罐车牌号 产权单位 名称 安全阀 液位计 检验单位 检验日期 安全状况等级 事故类别 设备变更方式 页脚

使用登记证编号 安全管理人员 容器类别 制造日期 投用日期 简体材料 夹套材料 衬厚度 容器高 充装重量 壳程设计温度 管程设计温度 夹套设计温度 管程介质 氧舱空调电机 罐车结构型式 安全附件及有关装置 型号 检验类别 检验报告编号 事故发生日期 变更主要项目 规格 数量 注册登记日期 更新日期 注册登记人员 使用单位组织机构代码 邮政编码 联系 容器分类 设计单位组织机构代码 制造单位组织机构代码 出厂编号 监检单位组织机构代码 安装单位组织机构代码- 所在车间分厂 封头材料 简体厚度 夹套厚度 壳体重量 有无保温绝热 壳程最高压力 管程最高压力 夹套最高压力 夹套介质 氧舱测氧方式 罐车底盘 产权单位代码 制造厂家 检验单位代码 主要问题 下次检检验日期 事故处理 设备变更日期 . 变更承担单位 承担单位组织机构代码 （三）、机电类特种设备注册登记表

（使用单位印章） 注册登记机构 设备注册代码 单位部编号 产权单位 产权单位地址 法定代表人 使用单位 使用单位地址 安全管理部门 设备使用地点 设备类别 设计单位 制造单位 资格证书名称 制造年月 安装单位 资格证书编号 土建施工单位 土建验收单位 验收检验单位 投用日期 维修保养单位 资格证书编号 厂牌照编号 省 市 区（县） 管理负责人 省 市 区（县） 安全管理人员 登记表编号： 注册登记日期 更新日期 注册登记人员 产权单位代码 邮政编码 联系 使用单位代码 邮政编码 联系 操作人员 设备型号 设计单位代码 制造单位代码 联系 适用场所 安装单位代码 联系 开始施工日期 竣工验收日期 验收报告编号 周 大修周期 维保单位代码 联系 月 省 市 区（县） 设备名称 资格证书编号 出厂编号 项目负责人 维保周期 维保负责人 设备主要性能参数 检验单位 检验日期 检验结论 事故类别 设备变动方式 变动承担单位 检验类别 检验报告编号 事故发生时间 变动主要项目 检验单位代码 主要问题 下次检验日期 事故处理结果 设备变动日期 承担单位代码

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四、特种设备使用登记申请书

质量技术监督局：

我单位企（事）业代码（身份证）号： 地址： 邮编： ： 法定代表人（名称）： 职务： ： 因生产（生活）需要，新增 型设备 台，已于 年 月 日由 单位安装完毕。设备在安装过程经 监督检验合格。因此向你局申请办理使用登记。

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单位印章 年 月 日

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五、特种设备变更登记申报表

质量技术监督局：

我单位企（事）业代码（身份证）号： 地址： 邮编： ： 法定代表人（名称）： 职务： ： 因附表所列特种设备使用情况变化，现特向你局申请办理特种设备变更登记。

附：需要办理变更登记的《特种设备使用台帐》

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单位印章 年 月 日

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六、特种设备停用、报废（拆除）报告

大丰质量技术监督局：

我单位下列特种设备自 年 月 日起□报停、□报废、□拆除，清单如下。

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 设备名称 单位部编号 型号 出厂编号 使用登记证号 备注 我单位做出如下承诺：

1、对停用特种设备做好封存工作，在停用期间绝不使用。在重新启用前，我单位将自觉提前1个月向特种设备检验检测机构申请检验，经检验合格，持检验报告到当地质量技术监督局申请启用，领回使用登记证后，再投入使用。

2、对报废设备严格按要求做好解体工作，确保不能再投入使用。

3、对拆除设备，如需要重新安装使用，自觉请有资质安装单位进行安装，办理告知手续，经监督检验合格，重新办理使用登记后，再投入使用。

特此报告。

经办人：

联系： 负责人签字： 申请单位（公章）： 年 月 日 注：1、本报告共三份，监察机构、检验机构、使用单位各执一份。

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2、本表不够填写可另附清单。

七、特种设备定期检验申报表

特种设备安全监督检验研究院：

我单位企（事）业代码（身份证）号： 地址： 邮编： ： 法定代表人（名称）： 职务： ： 因附表所列特种设备安全检验合格到期，现特向你院申请办理特种设备安全定期检验。

附：需要办理定期检验的《特种设备使用台帐》

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单位印章 年 月 日

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八、特种设备延期检验审批表

质量技术监督局：

我单位企（事）业代码（身份证）号： 地址： 邮编： ： 法定代表人（名称）： 职务： ： 因 （何种理由） ，附表所列特种设备不能按期进行安全检验，现特向你局申请延期（时限多少天）办理特种设备安全检验，请批复。

附：需要办理延期检验的《特种设备使用台帐》

以下由审批机关填写 审批意见：

（审批机构印章）

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单位印章 年 月 日

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审批日期：

九、特种设备作业人员台帐表

序号 姓名 性别 岗位 证号 发证日期 有效截止日期 页脚

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十、特种设备作业人员考核申报表

质量技术监督局：

我单位企（事）业代码（身份证）号： 地址： 邮编： ： 法定代表人（名称）： 职务： ： 因附表所列特种设备作业人员需要办理取（换）证手续，现特向你局申请办理特种设备作业人员考核。

附：需要办理考核的《特种设备作业人员台帐》

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单位印章 年 月 日

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十一、特种设备作业人员复审申请表

申请人姓 名 文化程度 通讯地址 身份证号 申请考核 作业种类 证书编号 作业项目 发证日期 单位联用人单位 系人 单位地址 联系 邮政编码 联系 申请考核 照片 性 别 工作简历 培训情况 用人单位意见 （注） 页脚

（公章） . 年 月 日 □ 《特种设备作业人员证》（原件）； □ 一寸照片2； □ 身份证复印件一； 复审材料 声明：本人对所填写的容和所提交材料实质容的真实性负责。 申请人（签字）： 日期： 注：用人单位应明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录。

十二、特种设备安全生产责任状

年 （单位名称） 特种设备安全生产工作责任书

一、事故控制指标

加强特种设备安全管理工作，本单位无重伤以上特种设备安全生产伤亡事故，无同等责任以上特种设备安全责任事故。

二、工作目标任务

1、强化领导班子全员安全生产责任制，法人代表亲自抓、负总责，严格落实安全生产“一票否决制”。

2、认真组织开展事故隐患自查活动，突出抓好重点设备和场所的安全检查；建立健全重大隐患和重点监控制度，事故隐患按期整改率和重点

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设备监控率100%。

3、落实安全生产主体责任，完善安全生产责任制，建立健全各项规章制度。全面推进特种设备安全管理标准化建设，提高安全生产管理水平。

4、深入开展安全生产宣传教育活动。认真组织宣传教育活动，不断提高全单位的安全生产意识和安全防能力。

5、加强安全生产保障能力，推进应急救援和安全生产科技进步。健全完善安全生产应急救援组织机构和工作机制，加强应急队伍和救援能力建设；强化预案管理，制定应急救援预案并按时进行年度演练。

6、严格执行事故报告制度，按照“四不放过”原则，严肃查处事故，事故按期整改率和责任追究到位率达100%。

7、建立健全本单位特种设备和作业人员档案台帐，按期申报办理特种设备定期检验和作业人员考核。

8、按要求参加安全生产会议，及时报告安全生产工作落实情况。 法人代表： 安全管理负责人： 日期：

十三、特种设备安全管理例会台帐

序号 页脚

会议名称 时间 地点 召集人 .

十四、特种设备安全管理会议签到表

会议名称： 序号 姓名 所在部门 职务 联系 页脚

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十五、特种设备安全管理会议记录表

会议名称 地 点 主要议题 会议记录 时 间 主持人 页脚

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十六、特种设备安全管理收文台帐

序号 页脚 文件名称 发文部门 时间 收文人 . 页脚

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十七、特种设备定期检验记录

序号 车间 单位部编号 设备名称 出厂编号 使用证编号 首次检验日期 使用状态 下次检验日期（未到检验周期的写首次检验周期；已经检测的，把下次检测日期填上；延期检测的，把延期检测的日期写上） 备注 注：我县企业特种设备主要为锅炉、压力容器、场机动车辆（叉车）、起重机械（简易升降机、电动葫芦）等。

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十八、特种设备定期自行检查记录表

检查时间：

使用证编号 下次检验日期 设备情况（存在问题） 序车间 号 部编号 设备名称 出厂编号

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注：企业特种设备主要为锅炉、压力容器、场机动车辆（叉车）、起重机械（简易升降机、电动葫芦）等。

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十九、特种设备使用单位锅炉自行检查项目表

(至少每个月1次) 类别 检查项目 检查项 目编号 检查容 作业人员 登记及 检验标志 1 2 在岗作业人员是否具有有效证件 是否有使用登记证，是否在检验有效期 液位（面）计是否有最高、最低安全液位标记，液位是否显示清楚并能被作业人员正确监视 安全阀是否有有效的校验报告和铅封标记，或者水封管是否被堵塞 压力表是否有有效的检定证书或标记 温度计是否有有效的检定证书或标记 仪器仪表显示参数是否与液位计、压力表、温度计一致 是否按规定装有相关保护装置和报警装置 水位、压力、温度是否在允许围 是否及时填写运行记录，记录是否与实际相符 是否发现漏气、漏水现象 是否有肉眼可见的损坏（含炉墙） 是否按规定配备水处理设备或进行锅水处理 是否有水（介）质化验记录 是否存在常压锅炉承压使用或者使用土锅炉等情况 3 4 安全附件及安全保护装置 5 6 7 锅炉 8 9 运行参数 10 11 12 13 14 15 本体、阀门、管道状况 水（介）质 处理 其它

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二十、特种设备使用单位压力容器自行检查检查项目表

(至少每个月1次) 类别 检查项目 检查项 目编号 检查容 作业人员 登记及检验标志 1 2 在岗作业人员（含带压密封作业人员）是否按规定具有有效证件 是否有使用登记证，或检验合格标志是否在检验有效期 液位计是否有最高、最低安全液位标记，液位是否显示清楚并被能作业人员正确监视 安全阀是否有有效的校验报告和铅封标记 压力表是否有有效的检定证书或标记 温度计是否有有效的检定证书或标记 快开门式压力容器是否有快开门连锁保护装置 仪器仪表显示参数是否与液位计、压力表、温度计一致 液位、压力、温度是否在允许围 是否及时填写运行记录，记录是否与实际符合 是否存在介质泄漏现象 设备的本体是否有肉眼可见的变形 3 4 5 6 7 安全附件和保护装置 压力容器 8 9 运行参数 10 本体、阀门状况 11 12

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二十一、特种设备使用单位场（厂）机动车辆

自行检查项目表 类别 检查项目 检查项 目编号 检查容 作业人员 合格标志 场 （厂） 机 动 车 设备状况 辆 1 2 3 4 5 现场作业人员是否具有有效证件 是否有安全检验合格证，是否在有效期使用；是否取得有效牌照 车辆转向系统是否灵活 车辆及挂车是否有彼此的行车、驻车制动系统 车辆的照明系统是否正常 易燃、易爆车辆是否备有消防器材，并喷有禁止烟火字样 6

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二十二、特种设备使用单位起重机械使用情况自行检查项目表

（每月1次） 类别 检查项 目编号 检查项目 检查容 作业人员 1 现场司机、司索和指挥人员是否具有有效证件 是否有安全检验合格标志并按规定固定在显著位置，是否在检验有效期，是否有必要的使用注意事项提示牌 是否有制动、缓冲、防风等安全保护装置以及载荷、力矩、位置、幅度等相关器，制动器、器是否有效工作 运行警示铃、紧急制动、电源总开关是否有效 是否有日常维护保养记录 维保记录中是否记载吊钩、钢丝绳、主要受力件的检查容 合格标志 起重机安全装置 械 2 3 4 5 维保状况 6

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二十三、特种设备安全附件台帐

制造厂家 登记日期： 年 月 日

使用状态 序号 附件名称 型号 规格 出厂编号 安装位置 下次检验日期 备注 页脚

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二十四、特种设备运行记录表

时间段

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值班人 设备名称 状况 发现的问题 （可附详细记录） .

二十五、特种设备交记录表

设备名称： 人

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人 交时间 设备状况 岗位名称 .

二十六、特种设备维护保养记录表

设备名称： 序号

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时间 维护保养容 发现问题 维保单位 .

二十七、特种设备重点监控台帐

序号

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设备名称 责任人 管理人员 检验合格有效期 .

二十八、特种设备事故隐患登记台帐

序号

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隐患名称 发现时间 整改期限 整改责任人 .

二十九、特种设备事故隐患自查报表

联系人 使用单位名称(盖章） 整改计划及措施 （可附资料） 地 址 乡镇、街道 序号 1 2 3 4 5 自查项目 锅炉 压力容器 客梯 电梯 货梯 起重机械 场机动车辆 在用数量 注册登记数量 未注册登记数量 检验有效期数量 超期未检数量 安全附件（安全 6 阀、压力表等）检定情况 7 8 9 持证作业人员数 未持证上岗人数 管理机构 □有 机构名称： □无 □有 专职＿人 兼职＿人 □无 10 管理人员 安全管理员是否持证 □有 □无 11 12 13 14 特种设备安全管理制度 事故应急救援预案 特种设备安全技术档案 特种设备维护保养 □已制定 □未制定 □已制定 □未制定 □已建立 □未建立 □按规定维护保养 □未按规定维护保养 15 其它情况说明 自查填报人： 联系： 填写日期： 页脚

. 注：本人申明对上述填写容的真实情况负责。 申明人: 三十、特种设备突发事故快报表

单位印章： 单位名称 单位地址 负责人姓名 事故发生地点 事故发生时间 移动 事故设备名称 事故类别 人员伤亡 经济损失 死亡 直接 人 万元 事故概况 受伤 间接 人 万元 组织代码 联系 页脚

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