见证取样记录
编号： 委托单位：四川煤矿基本建设工程公司库车榆树岭煤矿项目部
工程名称：库车县榆树岭煤矿有限责任公司120万吨/年改扩建工程项目
取样部位： 11采区联络巷
样品名称： C20喷砼配合比 取样数量： 1组 （6份）
取样地点： 施工现场 取样日期： 2016.9.25
见证记录：
1、生产厂家：库车县榆树岭煤矿有限责任公司施工现场
2、品种数量：取样代表11采区联络巷喷砼。
3、试样有监理监督抽样，取样部位均匀。在施工现场各抽取1组6份5kg的配比试样，取样过程具有真实性，代表性。
4、取样封存、标识、按规范时间要求送检。
取样见证人（盖章）：
送/取样人 （签字）：
送 样 时 间： 2016. 9. 25
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