姓名
年龄 29岁 性别 女性 婚况 已婚 民族 职业
出生地： 单位： 常住地址：
入院时间：2006年11月14日10： 40AM
病史采集时间：2006年 11月14日 11： 30AM 病史陈述者：患者本人
发病节气：
主诉：头痛，头晕伴左上肢麻木一周。
现病史：患者自诉于一周前无明显诱因出现头痛，头晕伴左上肢麻木，当 时未能引起重视，故未行任何检查及治疗，后因症状逐渐加重，并出现口唇及 舌头麻木，故于2006年 11月10日来我院门诊求治，测血压正常，经诊查及X线检 查，以 颈椎病”收住，入院症见：患者神清，精神可，头晕，头痛伴左上肢麻 木，发病前无发热、恶寒、流涕、咽痛等症，亦无潮热盗汗症状，納食可，二 便调，夜间休息可。
既往史：既往体质较弱，否认有肝炎，肺结核及伤寒病史。
B超检查发现
慢性胆囊炎病史2年。否认有糖尿病及心血管疾患，否认有地方病及职业病史， 否认有外伤史，手术史，输血史及中毒史。
个人史：出生于本地，生活工作至今，居住条件尚好，住地无潮湿之癖， 性格随和，无地方病区及疫区居住史，无烟酒嗜好，饮食无偏嗜，无毒物，粉 尘、放射性物质及传染病接触史。
过敏史：否认有药物，食物及花粉过敏史。
月经史：15岁初潮，3-5/28-30天，末次月经11月初，月经量多、质正常， 无痛经、崩、漏史，无带下病史。
婚育史：适龄结婚，孕0产0,爱人体健。
家族史：父母均健康，否认有家族性遗传病史，家庭成员中无传染病史。
体格检查
T: 36.6 C P : 78次/ 分 R : 19次/ 分 BP : 115/78mmHg
神志清楚，发育正常，营养良好，表情自然，双目有神，形体适中，步入 病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，舌质淡红， 苔薄白，脉弦。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻翼无煽动，外耳道无疖肿， 耳、鼻道通畅，未见异常分泌物溢出。唇红，咽无充血，扁桃体不肿大。颈软 无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未见颈静脉怒张。胸廓对称，呼吸动度一 致，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心界不正常，心率 88次 /分，律齐， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及，莫菲氏征（-），麦氏 点无压痛，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，双肾无叩痛，脊柱、四肢见专科， 前后二阴未查，排泄物刻下未见，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未
引出。
专科情况：
脊柱外观正常，无明显侧弯及后凸畸形。颈椎无明显压痛，椎间孔挤压
试验（+），臂丛神经牵拉试验：左（+），右（一），加强试验：左（+），右（一）， 余肢外观正常无明显畸形，活动灵活。
辅助检查：
我院2006年11月10日X线片示：颈椎骨质未见明显异常。 其余相关辅助检查单已开出，待回报。 初步诊断：
中医诊断：眩晕
气血亏虚
西医诊断：颈椎病混合型
住院医师: 主治医师:
鹤峰医院首次病程记录
2006-11-14 10 40Am
患者 ,女性，29岁，因头痛，头晕伴左上肢麻木一周余”门诊于2006 年11月14日 10： 40Am以 颈椎病”收住我科。
患者自诉于一周前无明显诱因出现头痛，头晕伴左上肢麻木，当时未能引 起重视，故未行任何检查及治疗，后因症状逐渐加重，并出现口唇及舌头麻木， 故于2006年 11月10日来我院门诊求治，测血压正常，经诊查及 X线检查，以 颈 椎病”收住，入院症见：患者神清，精神可，头晕，头痛伴左上肢麻木，发病前 无发热、恶寒、流涕、咽痛等症，亦无潮热盗汗症状，納食可，二便调，夜间 休息可。既往体健，否认有肝炎，肺结核及伤寒病史，否认有药物，食物及花 粉过敏史。
体格检查
T: 36.6C P : 78次/ 分 R : 19次/ 分 BP : 115/78MMHG
神志清楚，发育正常，营养良好，表情自然，双目有神，形体适中，步入 病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，舌质淡红， 苔薄白，脉弦。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻翼无煽动，外耳道无疖肿， 耳、鼻道通畅，未见异常分泌物溢出。唇红，咽无充血，扁桃体不肿大。颈软 无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未见颈静脉怒张。胸廓对称，呼吸动度一 致，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心界不正常，心率 88次 /分，律齐， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及，莫菲氏征（-），麦氏 点无压痛，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，双肾无叩痛，脊柱、四肢见专科， 前后二阴未查，排泄物刻下未见，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未 引出。
专科情况：
脊柱外观正常，无明显侧弯及后凸畸形。颈椎无明显压痛，椎间孔挤压试 验
（+），臂丛神经牵拉试验：左（+），右（一），加强试验：左（+），右（一）， 余肢外观正常无明显畸形，活动灵活。
辅助检查：
我院2006年 11月10日 X线片示：颈椎骨质未见明显异常。 其余相关辅助检查单已开出，待回报。 中医辨病辩证依据与鉴别诊断：
患者张晓明，女性，29岁，因 头痛，头晕伴左上肢麻木一周余”收住。入 院症见：患者神清，精神可，头晕，头痛伴左上肢麻木，发病前无发热、恶寒、 流涕、咽痛等症，亦无，潮热盗汗，納食可，二便调，夜间休息可。既往体质 较弱，月经量多。舌质淡红，苔薄白，脉沉细，四诊合参，本病当属祖国医学 眩 晕”范畴，患者因素体单薄，后天调摄不足，脾为后天之本，主运化，气血生化 之源，脾虚则气血亏虚，气虚则清阳不展，血虚则脑失所养，故而出现头痛， 头晕症状，气血亏虚，不能濡养四肢筋脉、肌肉，故而出现左上肢麻木。脾虚， 血失所统，故见月经量多。故本病应辨为气血
亏虚之症，而舌质淡红，苔薄白， 脉沉细均为气血亏虚之象。病位在清窍，病性属虚。
中医鉴别诊断：本病应与头痛相鉴别， 眩晕常见伴有头痛，其主次轻重临 床当加以区别。一般而言，头晕以头昏眼花为主，而头痛则以头部疼痛为主要 症状，在病因上，眩晕以内伤为主，头痛则涉及外感、内伤两个方面，在病机 性质上，头痛以实证多见，头晕以虚证多见，可以鉴别。
西医诊断依据与鉴别诊断： 1 •头晕头痛伴左上肢麻木一周
2. 颈椎无明显压痛，椎间孔挤压试验（+），臂丛神经牵拉试验：左（+）， 右（一），加强试验：左（+），右（一）0
3. 我院X线片提示：颈椎骨质未见明显异常。
本病应与颈部软组织损伤相鉴别，二者均为颈部疾患，但后者有外伤史， 有颈部疼痛及颈部活动受限，但无头痛头晕及上肢麻木，二者可从病史、体征 给予鉴别。
初步诊断：
中医诊断：眩晕
气血亏虚
西医诊断：颈椎病混合型 治疗计划：
1. 骨科护理常规，二级护理 2. 普食
3. 0.9%生理盐水250ml加血塞通15ml静点，每日1次
0.5%葡萄糖 250ml加瑞智宁40ml静点，每日1次 4. 中医手法治疗 3次 /日 5. 积极完善相关检查
6. 辩证调护：畅情志，保暖。
住院医师:
阆中鹤峰医院病程记录
2006-11-15 10:20Am
患者一般情况尚好，生命体征平稳，纳食佳，二便自调，夜间休息可，自 诉头痛，头晕伴左上肢麻木，余无其他不适•治疗以营养神经、颈椎床头牵引、 益气养血、中医手法治疗”综合治疗方案。，续观。
记录
2006-11-16 10Am
患者入院第三日，患者一般情况尚好，生命体征平稳，纳食佳，二便自 调，夜间休息可。自诉头痛症状已缓解，头晕无明改善，左上肢麻木较前减轻, 余无其他不适、继续观擦治疗
记录。
2006-11-17 10Am
今日查房，患者入院7日，，患者一般情况尚好，生命体征平稳，纳食佳， 二便自调，夜间休息可。自诉头痛症状已消失，左上肢麻木较前明显减轻，仍 感头晕，但较前已有减轻，余无其他不适，.诊断明确。中医诊断：眩晕，西医 诊断：颈椎病（混合型）2.治疗以营养神经、颈椎床头牵引、益气养血、中医 手法治疗”综合治疗方案。回家继续吃药续观。
记录
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