终末期肾脏病常规透析治疗标准化诊疗方案

终末期肾脏病常规透析治疗标准化诊疗⽅案

⼀、终末期肾脏病常规透析治疗临床路径标准住院流程（⼀）适⽤对象

第⼀诊断为终末期肾病（ICD-10：N18、0）。

⾏常规⾎液透析治疗（ICD-9-CM-3：39、95）或⾏持续⾮卧床腹膜透析。（⼆）诊断依据

根据《临床诊疗指南—肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范—肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。

1、确诊为终末期肾病，并排除可逆性因素。

2、实验室检查：⾮糖尿病肾病eGFR⼩于10ml/（min?1、73m2），糖尿病肾病eGFR⼩于15ml/（min?1、73m2）。3、已有⾎液透析通路或腹膜透析通路：⾃体动静脉内瘘、移植⼈造⾎管、半永久性深静脉置管，或者腹膜透析导管。（三）治疗⽅案得选择

根据《临床诊疗指南—肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范—肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《⾎液净化标准操作规程》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《腹膜透析标准操作规程》（中华医学会肾脏病学分会编著）。

⾏常规⾎液透析治疗（ICD-9-CM-3：39、95）或⾏持续⾮卧床腹膜透析。（四）标准住院⽇为7–10天。（五）进⼊路径标准

1、第⼀诊断必须符合ICD-10：N18、0终末期肾病疾病编码。

2、当患者同时具有其她疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第⼀诊断得临床路径流程实施时，可以进⼊路径。

（六）术前准备（术前评估）2–7天1、必需得检查项⽬：

（1）⾎常规、尿常规、粪常规；

（2）肝肾功能、碱性磷酸酶、电解质、酸碱平衡、⾎糖、⾎脂、⾎型、凝⾎功能、传染性疾病筛查（⼄肝、丙肝、HIV、梅毒等）、⾎清铁、铁蛋⽩、总铁结合⼒、转铁蛋⽩、iPTH；（3）胸⽚、⼼电图、泌尿系统超声波检查、超声⼼动图。

2、根据患者病情，必要时⾏动静脉内瘘或⼈造⾎管得⾎管彩超检查，或腹透液常规、腹透液细菌培养+药敏实验。（七）开始⾎液透析⽇为⼊院第3–5天（视病情决定，若有急诊透析指征，应及时透析）

1、⼀般⾸次⾎液透析时间不超过2–3⼩时，以后根据病情逐渐延长每次透析时间，直⾄达到设定得要求（每周2次透析者5、0–5、5⼩时/次，每周3次透析者4、0–4、5⼩时/次；每周总治疗时间不低于10⼩时）。2、选择合适得透析器，⼀般⾸次透析选⽤膜⾯积较⼩得透析器。

3、⾸次透析时⾎流速度宜适当减慢，可设定为150–200ml/min，以后可以根据病情进⾏个体化调整。（⼋）开始腹膜透析⽇为⼊院第1–3天（视病情决定）

1、每天透析4-5次，⼀般每次⽤2升透析液，⽩天留腹时间4⼩时，晚上8-12⼩时。

2、根据病情，为了达到充分透析得⽬标值，每个腹透周期得留腹透析液量可以增⾄2、5-3升，每天交换透析液4次。对于部分有残余肾功能得患者，也可以每天只交换透析液1-3次。

（九）常见并发症基本治疗药物要求

1、贫⾎：根据病情给予促红细胞⽣成素、铁剂、叶酸及维⽣素治疗。

2、⾼⾎压：根据病情可给予⾎管紧张素受体拮抗剂、⾎管紧张素转换酶抑制剂、钙离⼦拮抗剂、β受体拮抗剂?a 受体拮抗剂等。

3、继发性甲状旁腺功能亢进：根据病情可给予磷结合剂、⾻化三醇等治疗。（⼗）出院标准

1、内瘘、⼈造⾎管或半永久深静脉置管或腹透导管透析过程中使⽤顺利，⽆需继续住院诊治得⼿术并发症/合并症。2、指导⾎透患者学会⾎液透析开始后得内瘘、⼈造⾎管或半永久深静脉置管得护理与保养。

3、指导腹透患者学会更换腹膜透析液得操作、学会导管出⼝处得护理。指导患者饮⾷，建议优质⾼蛋⽩饮⾷（每⽇蛋⽩摄⼊量：1、2g/kg/d）。

4、确定透析⽅案，出院后进⾏维持性⾎液透析或持续⾮卧床腹膜透析。（⼗⼀）转诊上级医院参考指征

如当地医疗技术条件有限，在下列情况下，可建议患者转诊上级医疗机构进⼀步诊治。1、透析通路建⽴失败。

2、出现透析相关并发症控制不佳，如难治性⾼⾎压、低⾎压、继发性甲状旁腺功能亢进、腕管综合征、严重感染等。3、多器官功能衰竭。

（⼗⼆）定期随访检查基本要求

1、每1-3个⽉复查⾎常规、肾功能电解质、肝功能、⾎清铁、总铁结合⼒、转铁蛋⽩、铁蛋⽩、⾎钙、⾎磷、钙磷乘积等，每3-6个⽉复查甲状旁腺激素、⾎清β2微球蛋⽩，每6个⽉评估透析充分性、营养状况⼀次。2、每年复查⾎清传染病标志物（⼄肝、丙肝、HIV、梅毒等）、⼼电图、胸⽚、⼼脏超声等。3、定期评估⾎管通路。

（⼗三）腹膜透析病⼈随访与管理规范

1、定期随访：治疗初期2周-1个⽉随访1次，稳定期1-3个⽉随访1次。更换外接导管每6个⽉1次。

2、资料登记：对随访患者应进⾏常规记录（包括纸质档案与电⼦档案）。

3、定期对腹膜透析中⼼质量进⾏评价，评价指标包括腹膜炎发⽣率、感染率、住院率、患者⽣存率、技术⽣存率、⽣活质量等。

4、通常应每3个⽉随访宣教1次，对于反复发作腹膜炎、顽固性⾼⾎压或⽔肿、严重肾性贫⾎、⾻病、透析不充分或营养不良要加强随访宣教及再培训。

5、培训内容包括清洁与⽆菌得概念与重要性、更换腹膜透析液得操作培训、导管出⼝处得护理、饮⾷指导、锻炼、腹膜透析记录及⼼理辅导等。（⼗四）变异及原因分析

1、发⽣紧急⾎管通路并发症，需要进⾏相关得诊断与治疗。2、发⽣⾎液透析急性并发症，需要进⾏相关得诊断与治疗。

3、伴有其她合并症时，需要进⾏相关得诊断与治疗。终末期肾脏病常规⾎液透析治疗临床路径表单适⽤对象：第⼀诊断为终末期肾脏病（ICD-10：N18、0）

⾏常规⾎液透析治疗（ICD-9-CM-3：39、95）或持续⾮卧床腹膜透析

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：