从业信息识别卡编号
安全评价师从业 初次登记申请表
姓 名:
职业资格证书编号: 级 别 级
从业机构名称:
所 在 地: 省(自治区、直辖市)
填报日期: 年 月 日
中全生产协会制
说 明
1.本表供安全评价师办理从业初次登记使用。
2.本表由申请人通过网上申报逐项如实填写后用计算机打印生成,签字处由申请人手工签写,字迹应工整清晰。
3.申请时需将以下材料一并寄送: ①《安全评价师从业初次登记申请表》; ②《居民身份证》复印件(正反两面); ③《安全评价师职业资格证书》复印件;
④与从业安全评价机构依法建立的有效劳动关系证明材料(劳动合同或人事档案管理部门出具的证明)复印件;
⑤从业安全评价机构企业法人营业执照或事业单位法人证书复印件;
⑥从业机构安全评价机构资质证书复印件(从业机构未取得安全评价机构资质的可不提供);
⑦《学历证书》复印件; ⑧《职称证书》复印件;
4.如需要填写的内容较多,可另加附页。
诚信承诺书
本人确认如下事实并做出以下承诺:
本人身体健康,自愿从事安全评价工作,本表所填内容及所提交的材料真实、准确、有效。从业后我将遵纪守法、恪守职业道德、遵守行业准则,诚实守信、忠于事实,不出具虚假报告,对参与的工作负责。如违背上述承诺愿承担由此而引发的一切后果和责任。
请将下段文字抄写在下面横线上:
本人已经仔细阅读了上述文字内容,清楚地理解其所表达的含义,并愿意遵守以上承诺。
承诺人:
年 月 日
姓 名 出生年月 学 历 毕业院校 身份证号 通讯地址 邮 编 电子邮件 名 称 地 址 性 别 职 称 所学专业 照 片 移动电话 传 真 从业机构资质证书编号 资质等级 联系人 传 真 起止时间 □甲级 □乙级 联系电话 邮 编 所在地 主要工作经历 在何地、何单位做何工作 申请人签字: 安全评价机构意见: 省级单位意见: 年 月 日 负责人: (公章) 经办人 : (公章) 年 月 日 年 月 日
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