(完整版)安全评价师登记表

从业信息识别卡编号

安全评价师从业 初次登记申请表

姓 名：

职业资格证书编号： 级 别 级

从业机构名称：

所 在 地： 省（自治区、直辖市）

填报日期： 年 月 日

中全生产协会制

说 明

1.本表供安全评价师办理从业初次登记使用。

2.本表由申请人通过网上申报逐项如实填写后用计算机打印生成，签字处由申请人手工签写，字迹应工整清晰。

3.申请时需将以下材料一并寄送： ①《安全评价师从业初次登记申请表》； ②《居民身份证》复印件（正反两面）； ③《安全评价师职业资格证书》复印件；

④与从业安全评价机构依法建立的有效劳动关系证明材料（劳动合同或人事档案管理部门出具的证明）复印件；

⑤从业安全评价机构企业法人营业执照或事业单位法人证书复印件；

⑥从业机构安全评价机构资质证书复印件（从业机构未取得安全评价机构资质的可不提供）；

⑦《学历证书》复印件； ⑧《职称证书》复印件；

4.如需要填写的内容较多，可另加附页。

诚信承诺书

本人确认如下事实并做出以下承诺：

本人身体健康，自愿从事安全评价工作，本表所填内容及所提交的材料真实、准确、有效。从业后我将遵纪守法、恪守职业道德、遵守行业准则，诚实守信、忠于事实，不出具虚假报告，对参与的工作负责。如违背上述承诺愿承担由此而引发的一切后果和责任。

请将下段文字抄写在下面横线上：

本人已经仔细阅读了上述文字内容，清楚地理解其所表达的含义，并愿意遵守以上承诺。

承诺人：

年 月 日

姓 名 出生年月 学 历 毕业院校 身份证号 通讯地址 邮 编 电子邮件 名 称 地 址 性 别 职 称 所学专业 照 片 移动电话 传 真 从业机构资质证书编号 资质等级 联系人 传 真 起止时间 □甲级 □乙级 联系电话 邮 编 所在地 主要工作经历 在何地、何单位做何工作 申请人签字： 安全评价机构意见： 省级单位意见： 年 月 日 负责人： （公章） 经办人 ： （公章） 年 月 日 年 月 日