口腔修复学考研大题

第一章 绪论

1.口腔修复体应该达到的质量总体要求是： ①具有良好生物兼容性，能够和口颌系统和谐； ②能够发挥作用、改善口腔缺损部位组织器官的功能； ③对患者无伤害；

④设计合理、制作精良，便于维护； ⑤能够满足患者合理的生理、心理需要； ⑥使用期能够达到预期要求； ⑦相应的价格合理。 第二章 临床接诊 修复前准备及处理

一、修复前口腔的一般处理 1. 处理急性症状 2. 保证良好的口腔卫生 3. 拆除不良修复体 4. 治疗和控制龋病、牙周病 二、余留牙的拔除和保留

１．松动牙：一般来说，对于牙槽骨吸收达到根 ２／３以上，牙松动达三度者予以拔出。

２．残根：残根较稳固，根尖周组织无明显病变或者范围较小，同时对义齿的支持和固位有作用者，应予根管治疗后保留。

３．根分叉病变牙： 根分叉病变较轻时，通过龈上洁治、龈下刮治、牙龈切除术或牙龈成形术以及保持良好的口腔卫生等措施，有效地控制病变，预后较好。如病变严重，则需采取牙 ——骨成形术、牙根切断术或分根术才能将患牙保留。 三、修复前正畸治疗。

牙少量移动的正畸技术（minor orthodontic tooth movement，ＭＴＭ）可将错

位或倾斜的牙矫正到正常位置再进行修复，能扩大修复治疗的范围，尽量保存牙体组织，明显改善修复预后。 四、咬合调整与选磨 五、临床牙冠延长 六、粘膜病

七、修复前外科处理 １．唇颊系带的矫正术 ２．瘢痕和松软组织的切除修整

３．牙槽嵴修整术：一般在拔牙后 １个月左右较为合适。 ４．骨性隆突修整术 ５．前庭沟重建术 ６．牙槽嵴重建术

第三章 牙体缺损的修复

第二节 牙体缺损的修复治疗原则 一、正确地恢复形态与功能 1.轴面形态（axial form） 2. 邻接关系（proximal contact） 3. 外展隙和邻间隙

➢ 外展隙（embrasure）是围绕邻接区向四周展开的空隙，是由牙冠轴面的正

常突度形成的。外展隙可作为食物的溢出道，在咀嚼时有利于食物排溢

➢ 邻间隙（interproximate space）：位于邻接点之下，正常情况下为龈乳

头所充满，保护牙槽骨和防止水平性食物嵌塞 4.咬合关系

二、牙体预备过程中注意保护软硬组织健康（牙体预备的要求） 1.去除病变组织 2.防止损伤邻牙 3.保护软组织

4.保护牙髓

▲预备过程中避免对牙髓造成不良影响：

① 高速高效切割 ② 尽量一次完成 ③ 尽量争取保留活髓 ④ 局麻下预备 ⑤ 暂时冠保护 ⑥ 术中防止温度过高 ⑦ 避免化学性损害 ⑧ 防止细菌感染 4. 适当磨除牙体组织 ▲牙体预备原则

① 能用部分冠获得良好固位时尽量不选择全冠修复 ② 各轴面的聚合度不宜过大2-5°

③ 牙体合面组织应按牙体解剖外形均匀磨除 ④ 对严重错位的牙，必要时先进行正畸治疗

⑤ 应了解不同修复体边缘形态对保存牙体组织的影响 ⑥ 避免将修复体边缘向根端作不必要的延伸 6.预防和减少继发龋 7.牙体预备尽量一次完成 8.暂时冠保护

三、修复体边缘设计应合乎牙周组织健康的要求（边缘位置和边缘外形） (1)修复体的龈边缘位于龈缘之上(2)和龈缘平齐(3)位于龈沟内

➢ 龈沟内适合龋易感患者

目前多数临床工作者还是倾向于把修复体边缘设计到龈沟内0.5mm处，但要防止形成悬突，冠边缘不要到达龈沟底

➢ 龈上设计 适合牙周病患者 ➢ 平龈设计

优点：避免对牙龈的刺激、减少牙体磨切、不影响美观

缺点：在平齐龈缘处菌斑容易积聚，加上修复体边缘处约有20um的缝隙，易形成继发龋坏和龈缘炎 修复体龈下边缘设计适应症

➢ 龋坏、楔状缺损达到龈下 ➢ 邻接区到达龈嵴处 ➢ 修复体需要增加固位力 ➢ 不显露修复体金属边缘

➢ 牙根部过敏其他保守方法不能消除的

四、修复应合乎抗力形与固位形的要求

（一）抗力形（resistance）：指修复体和患牙均能抵抗牙合力而不致破坏或折裂。 １．增加患牙抗力的措施： 消除薄壁弱尖

选用辅助措施（如根管桩）和设计铸造桩核 ２．增加修复体抗力的措施： 保证修复体的厚度

合理恢复修复体的外形，避免尖、薄、锐 控制合力方向，避免合力集中 选择强度大的修复材料 保证修复体的制作质量 （二）固位形

固位（retention）：指修复体在行使功能时能抵御各种作用力而不发生移位或脱落的能力。

固位形：为获得或者增强固位力而在牙体上预备的几何形态（如：沟、洞、面等）。

第三节 固位原理及增强固位的方法

利用摩擦力和约束力增强修复体的固位的措施：

➢ 修复体与制备牙的接触面要密合，越密合越好

➢ 尽可能增大接触面积，冠高度足够大

• 患牙制备时轴面应近于平行，各轴面越平行，固位也越好。但为了便于修复

体的取戴，各轴面可向切方稍许聚合。但一般聚合不宜超过5°

• 设计各种固位形状，以增大摩擦力，并加强抵抗侧向外力，如设计箱状、鸠

尾、针道、沟形等

（二）约束力 ：

约束力：当物体位移时受到一定条件的现象称约束。约束加给被约束物体的力称约束力。约束体为刚体时称为刚性约束。

临床应用：牙体预备时设计沟、洞等辅助固位形（阻挡作用）。

（三）粘结力

粘结力：指粘结剂与被粘结物体界面上分子间的结合力。 粘固：用无机亲水性的粘结材料将修复体固定在预备牙上。 粘结：用有机疏水性的树脂材料将修复体固定在预备牙上。 影响粘结力的因素：

1. 粘接力与粘结剂厚度成反比：粘结层越厚，粘接力越小。

2. 粘接力与粘结面积成正比：在同样情况下，面积越大，粘接力越强。 3. 被粘结面的表面状况：粘结面应保持清洁，干燥，没有水分、油质、唾液等

异物。

4. 粘固剂调拌的稠度应适当：粘固剂过稠或过稀都影响粘接力 5. 粘结面粗糙度：适当增加粗糙度可以增加粘接力。

6. 界面边缘密贴 与腐蚀因素：修复体边缘与牙体密贴有利于粘结力的稳定。 7. 粘接剂种类：粘接力还受粘固剂的理化性能影响 8. 被粘接修复材料种类及特性

（四）固位原理的应用 修复体常用的固位形：

１．环抱固位形 （全冠固位方式）

特点：冠修复最基本的固位形式，固位力强，牙体切割表浅，对牙髓基本无影响，提供的粘结面积大。 要求：

（１）增加牙合龈高度。 （２）要求各个轴壁要近于平行。 （３）良好的密合度。

２．钉洞固位形（桩核冠固位方式） 是深入牙体内的种较好的固位形式。

特点：牙体磨除少，固位力强。应用灵活，常和其它固位形合用。 要求：

（１）深度：1.5mm （２）直径：1ｍｍ

（３）位置：预备在接近牙釉本质界的牙本质上，避开髓角，选择窝沟处。 （４）数目：前牙 １～３个，后牙 ２～４个。

（５）钉洞方向：与修复体就位道一致。多个钉洞时，其轴壁稍向切端，牙合面外展，以便于就位。

（６）钉的外形：螺纹状固位最强。 ３．沟固位形（常见于 ３／４冠的修复体）

它有一个面不被牙体组织包围，是凹入表面的半圆形固位形式。 特点：牙体磨除少，切割表浅；具有较强的抗舌向脱位作用。 要求：

（１）深度：沟固位力量的大小，首先取决于沟的深度，一般为 １ｍｍ，逐渐向颈部变浅，防止损伤牙髓。

（２）长度：越长越好，止端必须在边缘内0.5mm （３）方向：两侧轴沟平行，且与修复体就位道一致。 （４）外形：近似半圆形 止端有三种形式：

①逐渐变浅式：有一定的止端，固位较好，对患牙损伤较小，便于预备。 ②基本等深式：止端形成明确的肩台，固位力最强，但对牙体切割较深，适用

于牙体较厚而牙冠较短的后牙。

③逐渐变浅但无明显的止端：对牙体损伤较小，适用于切龈高度大的前牙。 ４．洞固位形（ｃａｖｉｔｙ）

又称箱状固位形（ｂｏｘ ｆｏｒｍ），常用于嵌体。 特点：其固位力取决于洞的深度及形状。 要求：

（１）深度：２ｍｍ以上。洞越深，固位越强。

（２）洞壁：壁直应与就位道方向一致，相互平行无倒凹为了就位方便，轴壁可向洞口敞开约 ２～５度

，点角、线角要明确，可增加固位。

（３）洞底：平。如缺损深度不一，可备成不同水平底平面。洞深者不必强调底平，以防损伤牙髓。

（４）洞缘：有短斜面（宽 １～２ｍｍ，呈 ４５度斜面）。 （５）保护性覆盖。

５．鸠尾固位形。常见于后牙嵌体修复。 特点：可防止修复体侧向脱位。 要求：

（１）鸠尾峡宽度为牙合面颊舌径宽度的 １／３（或 １／２）； （２）轴壁外展无倒凹。 （３）洞缘有短斜面。

第四节 暂时冠（塑料临时冠的制作方法和要求） 暂时冠制作

１．暂时冠的作用： （１）保护作用 （２）自洁作用 （３）维持与稳定作用 （４）恢复功能作用 （５）诊断信息作用

２．制作方法 （１）直接法： １）成品树脂牙面成形法 ２）印模成形法

３）真空薄膜印模直接成形法 （２）间接法： １）涂塑法

２）真空薄膜印模间接成形法 ３）成品冠法

第八节 烤瓷金属全冠 1.适应证与禁忌证： 适应证：

１．美观要求较高者，前、后牙均可采用。 ２．变色牙，如死髓牙、四环素牙和氟斑牙等； ３．畸形牙、扭转错位牙，用以改善牙冠形态。 ４．根管治疗后经桩核修复的残根、残冠。

５．既可用于单个牙体缺损的修复，也可作为固定义齿的固位体。 ６．牙周病矫形治疗的固定夹板。 禁忌证：

１．青少年恒牙因尚未发育完全，牙髓腔宽大者。 ２．牙体过小无法取得足够的固位形和抗力形者；

３．患者严重深覆牙合，咬合紧，在没有矫正而又无法预备出足够的空间者。 ４．无法配合的患者

2.烤瓷冠修复体基牙预备要求： （１）前牙ＰＦＭ冠牙体预备的要求： 切端磨除：前牙切端备出 1.5-2ｍｍ的间隙。

唇面磨除：磨除 1.2-1.5ｍｍ的牙体。唇面切 １／４处多磨除少许保证切缘瓷

层厚度。

邻面预备：１）去除邻面倒凹，并与邻牙完全分离。２）上前牙 １．８～２．０ｍｍ，下前牙 １．０～１．６ｍｍ。

３）两邻面轴壁相互平行或向切端内收 ２－５°。４）勿损伤邻牙。 舌面预备：ＰＦＭ冠瓷面有两种形式，即全瓷覆盖和部分瓷覆盖。

１）全瓷覆盖：为瓷层全部覆盖金属基底表面，适用于咬合关系正常的前牙； ２）部分瓷覆盖：除牙合面及舌面暴露金属，其他部位瓷层覆盖。适用于咬 合紧，超牙合小、牙合力大的前牙或作为固定桥的固位体。注意金瓷衔接处避开咬合功能区。

３）舌面磨除分两步完成：舌隆突至龈缘及舌隆突至切缘部分。舌隆突至龈缘部分常用金属恢复。

舌面舌窝部分的磨除 磨除厚度在仅有金属的部分为 ０．３～０．５ｍｍ，在有瓷面的部分要磨除瓷所占的厚度（０．８～１．５ｍｍ）。 唇面颈部肩台的外形要求： １）龈下 ０．５～０．８ｍｍ

２）直角肩台、斜面肩台、斜面形、浅凹边缘、浅凹 －斜面形． 各型肩台特点：

直角肩台：较美观，磨切牙体多，边缘适合差。 斜面肩台：提高边缘适合性，不能形成瓷颈缘。 斜面形：磨切牙体较多，边缘密合性好。

浅凹形边缘：边缘适合性好。金瓷冠常用该形式。

浅凹 －斜面形：深浅凹的外侧形成斜面，边缘适合好。形成困难。 （２）后牙预备要求

牙合面预备 2ｍｍ，在三个牙合位均有足够间隙。 可根据全瓷覆盖和部分瓷覆盖，预备颊舌面不同量牙体； 颊面肩台 ０．８～１．０ｍｍ 邻面肩台 ０．７～１．０ｍｍ

5.金瓷结合的影响因素

(1) 界面润湿性的影响因素：润湿性是瓷有效而牢固熔附到金属表面的重要前

提，影响因素：①金属表面的污染；②合金质量差，基质内含有气泡；③铸造时因熔融温度过高铸件内混入气泡；④金瓷结合面预氧化排气不正确等 (2) 金瓷热膨胀系数的影响因素：金属和瓷粉的热力学匹配性即热膨胀系数，涉

及界面残余应力的大小，是瓷裂和瓷层剥脱的重要原因。影响热膨胀系数的因素：①合金和瓷材料的热膨胀系数数值匹配不合理；②产品自身质量不稳定；③瓷粉调和或筑瓷时污染；④烧结温度、升温速率和烧结次数变化，如增加烘烤次数，可提高瓷的热膨胀系数；⑤环境温度的影响，如修复体移出炉膛的时间，冷却速度等。

第十节 嵌体

嵌体适应证：需要恢复咬合，牙体预备后，剩余牙体可以耐受功能状态下的各向牙合力不折裂，并为嵌体提供足够的固位形，则为嵌体修复的适应症。 具体来说：

① 各种严重的牙体缺损涉及牙尖、切角、牙合面边缘嵴以及牙合面，需要咬合重建而不能使用一般材料充填者。

② 因牙体缺损造成邻接不良或食物嵌塞严重，需恢复邻面接触点者。 ③ 固定桥的基牙已有龋洞或者放置冠内附着体。

④ 牙体虽缺损，但仍存在大体积健康牙体组织，可以为嵌体提供抗力。

第十一节 桩核冠 １．适应证：

前提：患牙必须经过完善的根管治疗，根尖周无炎症，骨吸收小于根长的 １／３，且已稳定者。

（１）牙冠大部缺损，无法充填治疗或全冠修复者。

（２）牙冠缺损至龈下，但牙周健康，牙根有足够的长度者。经龈切术后能暴露 出缺损面至少1.5mm，磨牙未暴露根分叉者。 （３）前牙错位，扭转无条件做正畸者。

（４）牙冠短小的变色牙，畸形牙直接预备固位形不良者。 （５）作固定义齿的固位体的残根残冠。 ２．控制适应症：

一般认为，经完善根管治疗后，观察 １－２周，确定无临床症状时，才可以做桩冠修复。应根据患者具体情况，区别对待，修复指征为：

（１）活髓或急慢性牙髓炎未累及根尖周者，根管治疗 ３天后即可做桩冠。 （２）外伤牙折伴牙周膜挤压伤或撕裂伤者，可能有尖周反应，观察 １周以上。 （３）急性化脓性牙髓炎伴有尖周反应者，观察一周以上． （４）瘘管患牙，经治愈或术后 ２周。 （５）尖周病变严重者，须治愈。 3.桩核的牙体预备：（要求和步骤）

１．患牙预备：患牙预备前，拍ｘ牙片，了解牙根长度、外形、根充及根尖周情况，结合口腔检查，排除禁忌症，确定修复设计后开始备牙。

（１）初始做全冠预备。按预备全冠的要求进行，但是不必预备龈沟内边缘。 （２）去净旧的充填体及龋坏。

（３）去除薄弱牙体组织，余留根面修平整，保证牙本质肩领厚度不小于１ｍｍ，高度不小于1.5ｍｍ。 ２．根管桩道预备：

（１）按照ｘ线片量好长度，标记在扩孔钻上，再根据牙冠高度切除量适当降低工作长度。

（２）按根管方向低速进钻采用提拉动作将充填物带出，直至预定的工作长度。 （３）根据根的长度、直径、形态，预备制预定的大小、长度。 第十三节 修复体的粘固与完成 全冠的粘固与完成

技工室完成后经戴前处理、试合调磨、表面处理、粘固和粘固后抛光五个步骤。 （一）戴前处理 （二）口内试戴与调磨 １．问诊 ２．检查患牙

３．清洁患牙表面

４．就位：将人造冠戴入预备过的患牙并达到正确的位置称为就位。 注意：用手指按压，不应敲击或者患者咬合。 （１）就位的标志：

理论标志：人造冠合面内表面与患牙合面之间的间隙不大于 ５０μm。 参考标志：龈边缘达到设计位置；咬合基本合适；就位后稳定无翘动。 （２）阻碍冠就位的因素：

① 倒凹

② 过锐的点角和线角 ③ 模型损伤 ④ 铸造缺陷 ⑤ 邻接过紧 ⑥ 牙龈阻挡

５．就位后的检查和调改（按顺序） (1) 邻接 (2) 固位 (3) 边缘合适性 (4) 咬合调改

１）正中合早接触的调改：判断是否有早接触的方法：参考牙不能紧咬。 调改方法：

若下颌偏向戴冠侧，冠在上颌调舌尖颊斜面，冠在下颌调颊尖舌斜面。 若下颌偏向对侧，冠在上颌则调颊尖舌斜面或者舌尖舌斜面，冠在下颌则调颊尖颊斜面或者舌尖颊斜面。

用咬合纸确定早接触点。 注意不要调改过度。 ２）侧方合早接触的调改 Ａ．确定非工作侧是否有早接触。

去除早接触点：上颌舌尖颊斜面或者下颌颊尖舌斜面。 Ｂ．确定工作侧是否有早接触。

去除早接触点：上颌舌尖舌斜面或者下颌舌尖颊斜面。

３）前伸早接触的调改 人造冠在上颌，调远中斜面。 人造冠在下颌，调近中斜面。 (5) 外形 (6) 美观 （三）表面处理 （四）粘固：

１．理想粘固剂的要求 （本身、医师操作、患者感觉和经济）

① 粘固力强

② 粘固剂自身强度高 ③ 不溶于唾液 ④ 对牙髓无刺激

⑤ 粘固后在修复体与预备过牙体表面之间形成薄膜。 ⑥ 操作简便

⑦ 多余粘固剂易去除 ⑧ 价格便宜

２．粘固剂的选择与使用：

磷酸锌水门汀：具有较高抗压强度，粘固力强，酸性，不适于牙体预备量大有牙髓过敏史患者使用。

聚羧酸锌水门汀：抗压强度低，粘固力强，对牙髓无刺激，适于牙体预备量大有牙髓过敏史患者使用。

玻璃离子水门汀：具备抑菌作用，唾液中溶解低，可释放氟化物，修复体边缘易发生继发龋适用。

树脂粘固剂：粘结强度高，不溶于水。因残余粘固剂不易去除，故龈下冠边缘者不宜使用。 第十五节

修复后可能出现的问题及处理

（一）疼痛 １．过敏性疼痛： ２．自发性疼痛

修复体粘固后自发性疼痛———牙髓炎、根尖炎、牙周炎、异种电流等原因引起。 使用一段时间之后出现自发性疼痛———牙髓炎、根尖炎咬合创伤。 针对不同原因进行处理。 ３．咬合痛

修复体粘固后咬合痛———咬合创伤口腔医学硕士《口腔修复学》考点精讲及复习思路

使用一段时间之后出现咬合痛———创伤性牙周炎、尖周炎、根管侧穿或者根折 （二）食物嵌塞 原因： 邻面接触不良 轴面外形不良 牙合面形态不良 牙合平面与邻牙不一致 修复体有悬突或者龈边缘不密合 对合牙充填式牙尖

（三）龈缘炎 原因： 轴壁突度不良

冠边缘过长，边缘未抛光、有悬突 戴牙时对牙龈损伤 嵌塞食物的压迫 处理：

（四）修复体松动、脱落 １．原因：

修复体固位不足

创伤牙合，牙合力过大，牙合力集中，侧向力大 粘固失败

２．处理 ：一旦松动应尽早取下，分析对应的原因，对症处理，重新设计或粘接调合。

（五）修复体破裂、穿孔、折断 1.外力，外伤或咬硬物

问答题（华西紫皮书）

1. 修复体外形有何要求？如何保护龈组织和牙周的健康

(1) 修复体颊、舌面的外形应有一定的凸度但不应该过凸，便于刷洗，易于清除

菌斑。邻面接触点应尽量接近切缘和颊侧，接触点以下到颈缘平直或稍凹入状，这就可使楔状隙畅通而便于洗刷，得以控制邻面的菌斑。

(2) 在恢复邻接区时，应注意恢复其正常的位置和良好的邻接关系，接触过紧可

导致牙周膜的损伤，过松可致食物嵌塞。

(3) 修复邻间隙时，应根据具体情况，尽可能恢复带原状。

(4) 恢复良好的咬合关系，增加咀嚼效能，减少牙周损伤。另外，在牙体预备时，

还应符合美学的要求。

2. 试比较六种常用的修复体边缘形态的优缺点。

形态 刃状 斜坡 优点 保存牙体组织多 防止产生无基釉 缺点 边缘位置难确定 限于金属材料 适应症 偶尔用于倾斜牙 上颌部分冠的唇颊面 凹槽 边缘清晰、厚度合适可能形成无基釉边铸造金属修复体 容易控制掌握 深凹槽 缘 金属冠舌腭面 边缘清晰、强度较好 可能形成无基釉边金瓷冠唇颊面、全瓷

缘 肩台 边缘强度好 磨牙多 冠 金瓷冠唇颊面、全瓷冠 带斜面肩台 有足够的厚度并可磨牙多且向根端延后牙金瓷冠颊面 消除无基釉 伸 位于龈上

3. 简述抗力形及固位形在牙体缺损修复中的设计要求

(1) 要使患牙和修复体能抵抗咬合压力：设计时要注意保护和覆盖脆弱的牙体组

织，去除无基釉和薄壁弱尖，避免形成锐角和薄边缘。必要时可在牙本质内植入牙本质钉，在根管内植入桩以增强患牙的抗力。选择修复材料时，要根据患牙的情况和材料的性能，合理选用，使修复体能够承受咬合压力而不折断破裂。

(2) 要合理设计固位体增强固位力：根据患牙预留牙体组织的情况，可在患牙上

设计并预备出面、洞、钉洞、沟等固位形用以增强修复体的固位力。

4. 简述烤瓷金属全冠的特点和适应症

金属烤瓷全冠是一种由低熔烤瓷真空下熔附到铸造金属基底冠上金-瓷复合结构的修复体。金属烤瓷冠兼有金属全冠的强度和烤瓷全冠的美观，其颜色、外观逼真，色泽稳定，表面光滑，耐磨性强，不易变形，抗折力强，具有一定的耐腐蚀性，属于终生修复。 适应症：

① 因氟斑牙、变色牙、四环素牙、锥形牙、釉质发育不全等，不宜用其他方法修复或者患者要求美观而又永久性修复的患牙；

② 因龋坏或者外伤等造成牙体缺损较大而无法充填治疗的牙 ③ 不宜或不能做正畸治疗的错位、扭转牙 ④ 烤瓷固定桥的固位体

⑤ 根管治疗后经桩核修复的残根残冠 ⑥ 牙周病矫形治疗的固定夹板 张口受限下如何进行的牙体预备？（紫皮）

张口受限，常常导致牙体预备时手机以及车针的放置难以到位，而产生备牙困难，故备牙时 应该注意做到：

对于张口受限、小口裂而影响牙体预备操作的患者，备牙时应选用短头涡轮手机配以短柄或者短头车针，必要时还可以改用直手机，以不同形状的砂石进行轴面以及船面的预备。

严重的关节强直，张口度过小而导致无法保证牙体预备要求时,可以考虑在外科手术矫正关 节疾病以后再进行牙体预备。

比较一次印模法和二次印模法的优缺点及适用范围。（紫皮） 一次印模法是指用成品托盘和相应的印模材料一次完成工作印模，在临床上多用于可摘局部义齿和固定义齿的修复，所用的印模材料多为藻酸盐印模材料。其优点为一次完成工作印模，节省时间,操作简便。但其缺点为当成品托盘不合适时,印模不易取完全,可能影响印模质量。

二次印模法是指通过取两次印模而完成工作印模，分为初印模和终印模。初印模又分为两种情况:一种是用印模材料和成品托盘取印模，然后灌注成初模型，再在初模型上制取个别托盘，再用个别 托盘取二次印模得到终印模。另一种为先用一种流动性差的印模材料取初印模，然后将初印模工作面均匀刮除0.5-1.0mm,这个初印模就相当于个别托盘，再用流动性好的材料取终印模。二次印模法一般用于全口义齿印模、某些固定修复印模及参离缺失的可摘局部义齿印模。其优点为取模准确、 质量高，易于掌握。其缺点在于操作繁琐,费工费时。 简述个别托盘的优点。（紫皮）

第四章

1.固定义齿的组成：固位体、桥体、连接体

（一）固位体（retainer）

作用：固位（粘固于基牙上获得固位），支持（传导牙合力至基牙） 要求：足够的强度，材料安全，美观，恢复基牙的形态与功能 （二）桥体（pontic） 作用：恢复缺失牙的形态与功能

要求：外形与缺失牙相似，美观，安全，较强的机械强度。

（三）连接体（connector）

作用：桥体与固位体之间的连接部分 ，可分为固定连接和非固定连接。 要求：足够的强度，不影响美观，便于清洁。

2.固定义齿的类型

按所用材料不同分为：金属桥、金属烤瓷桥、金属树脂桥

根据桥体与牙槽嵴间的关系不同分：盖嵴式桥、悬空式桥（卫生桥） 根据结构不同分：双端固定桥、半固定桥、单端固定桥、复合固定桥 （一）双端固定桥（rigid fixed bridge）

又称完全固定桥。固定桥桥体两端均有固位体，且固位体与桥体之间为固定连接。 （二）半固定桥（semi-rigid bridge）

又称应力中断式固定桥。桥体的一端为固定连接体，另一端为活动连接体（如栓体栓道结构）

（三）单端固定桥（cantilever fixed bridge）：又称悬臂固定桥（cantilever bridge），仅有一端有固位体和基牙，桥体与固位体之间为固定连接 体，另一端是完全游离的悬臂，无基牙支持。

（四）复合固定桥（compound fixed bridge）：此固定桥将两种或两种以上的简单固定桥组合在一起构成，当某个孤立基牙需要作前后缺隙的共同基牙时尤为常用，一般多为四个以上单位，有两个以上基牙，就位道比较困难时，其中一部分可设计为半固定桥。 （五）其他类型的固定桥：

种植固定桥（implant－supported fixed bridge） 固定可摘联合桥（fixed-removable combined bridge） 粘结固定桥（resin-bonded fixed bridge） ＣＡＤ／ＣＡＭ固定桥

3.固定桥适应证 １．缺牙的数目：

①最适合牙弓内的少数牙缺失，或者少数牙的间隔缺失，即1个或2个牙缺失，

由2个基牙支持。

②若为两个以上间隔缺牙，可增加中间基牙。

③考虑缺牙数与缺牙区两端基牙所能承受牙合力的能力，防止基牙超过负荷能力造成牙周损害。 ２、缺牙的部位

(1) 任何部位，缺牙数目少，基牙条件符合要求都可选用固定义齿。 (2) 游离缺失若用单端桥修复，桥体受力产生的杠杆作用大，易造成基牙牙周损

伤，一般不宜选用固定义齿。

(3) 对颌牙为天然牙或固定桥时，通常不设计单端固定桥。

例：７│游离缺失，若对颌为可摘义齿，６５│ 良好，可选７⑥⑤│单端桥修复。

３．基牙的条件 （如何选择基牙） （１）牙冠：

临床牙冠高度应适宜，形态正常，牙体组织健康；若牙冠龋坏缺损，不影响固位时，须先彻底治疗；若牙冠缺损大，可选桩冠；若牙冠短，可增强固位措施。 （２）牙根：

多根牙的支持最好；不应存在病理性松动，牙根周牙槽骨无吸收或吸收小于根长 １／３。必要时需增加基牙数目。 （３）牙髓：

活髓牙最佳。如果牙髓已有病变，应进行彻底的治疗并经过较长时间确认无影响者方可作基牙。 死髓牙充填后变脆，选作基牙时应考虑牙根的强度。 （４）牙周组织：

要求：牙龈健康，无进行性炎症；牙周膜无炎症，根尖周无病变；牙槽骨结构正常，牙槽突无吸收或吸收不超过根长的 １／３，并为停滞性水平吸收。若基牙有不同程度松动，可增加基牙。

（５）基牙的位置：基牙的轴向位置基本正常，无过度倾斜或扭转错位，不影响固位体基牙的预备及基牙间的共同就位道。 ４．咬合关系：

基本正常，有正常的牙合龈距离；对颌牙无伸长，邻牙无倾斜。若缺牙过久，引

起牙合关系紊乱，邻牙倾斜、对颌伸长形成牙尖锁结，则不选做。缺隙牙合龈距过小，固位体、桥体、连接体无足够的厚度和强度，无法承受牙合力，则不选做。 ５．缺牙区牙槽嵴：

（１）伤口愈合：一般在拔牙后 ３个月，待创口完全愈合，牙槽嵴吸收基本稳定后才制作固定义齿。若需立刻修复，可先行采用树脂暂时固定桥修复，待伤口完全愈合，再行永久固定桥修复。

（２）牙槽骨吸收：不宜过多，尤其前牙区；牙槽嵴吸收过多的后牙区，可设计成卫生桥。吸收过多时，选固定桥修复应慎重。缺隙牙合龈距过大，桥体颈部可用龈色。 ６．年龄：

适宜年龄为 ２０～６０岁。若年龄过小，髓腔较大，髓角高，根尖部未完全形成，基预时易伤牙髓；年龄过大，牙周组织萎缩明显且代偿能力降低，均不宜选作。若老年患者全身及口腔条件好，个别缺牙，余留牙健康、稳定亦可选作。 ７．口腔卫生

要求口腔卫生状况好，不易产生牙垢、菌斑、引起龋病及牙周病者。牙周病须先行牙周洁治，且保持口腔清洁，否则不宜做固定义齿。 ８．余留牙情况

同一牙弓内有无患牙，患牙能否保留，与能否采用固定桥修复有很大关系。若余留牙有严重牙周病或龋病，根尖周有病变无法保留而需拔除，须整体考虑方案。 其他因素：特殊人群如癫痫病人、歌唱演员等优先选固定义齿修复。 ９．患者的要求和口腔条件的一致性

充分必要的医患沟通，考虑患者的主观要求，结合口腔本身条件，做出最佳修复方案。

１０．适应症的把握

医生应站在患者的立场，从长远考虑，掌握好适应证的尺度。

4.固定义齿修复的生理基础

基牙承担额外牙合力的能力是固定义齿修复的生理基础。 （一）牙周储备力：

又称牙周潜力，指正常咀嚼运动中，咀嚼食物的牙合力大约只为牙周组织所能支持力量的一半，牙周组织贮存的另一半支持能力即牙周储备力。 咀嚼力：咀嚼肌收缩时所能发挥的最大力量。

正常人咀嚼力的平均值为 ２２．４～６８．３ｋｇ。咀嚼食物所需牙合力一般在 １０～２３ｋｇ。牙周组织贮存了相当大的牙周潜力。

固定桥修复中，动用了基牙的部分甚至是全部牙周储备力，以承担桥体的额外负担来补偿缺失牙的功能。故牙周储备力是固定桥修复的生理基础。 （二）牙周膜面积：

基牙的牙周储备力主要由基牙的牙周组织和颌骨的健康状况决定。牙周膜起着重要作用。 牙周膜面积与基牙的牙周储备力成正变关系。 牙周膜面积的规律： 上颌：67384512 下颌：678321

第一磨牙最大，第二磨牙其次，尖牙次之。上颌侧切牙和下颌中切牙在所在牙列中最小。单根牙以牙颈部处最大；多根牙根分叉处面积最大，颈部次之。牙周膜面积随增龄的变化或牙周组织的病变而逐渐减少，牙周储备力亦降低。因此，牙根颈部牙周膜有短距离丧失，牙周膜面积有较大量的减少。 （三）牙槽骨结构

牙槽骨的主要作用是支持牙，承受由牙周膜传递而来的牙合力。

牙槽骨致密健康、骨小梁排列整齐，咬牙合的承受力高，牙周储备力大。 废用性牙的牙槽骨骨质疏松，骨小梁排列紊乱或导致牙槽骨废用性吸收，牙周储备力下降，应慎选。

5.、固定义齿的机械力学原理和生物力学分析

义齿的受力，有助于理解固定义齿的固位与稳定，义齿设计中基牙选择和固位体设计，以及在临 床病例当中如何选择适当的固定义齿类型修复缺损。

（一）机械力学原理 １．简单支持梁的受力反应：

简支梁：指一静止于两支点上的直梁。

受力反应：简支梁承受压力，梁内部分子产生反应。 请联想那种结构类型固定义齿和简支梁相似。 （１）简支梁中点受力两支点的负重相等。 （２）简支梁非中点受力两支点的负重不相等。

（３）简支梁受力的内部反应：中性平面、压缩区、伸张区屈应力（弯曲压力）：指受力的简支梁内部形成的两种方向完全相反的内压力和外张力。

挠曲变形：指简支梁承受过大压力，超过材料的应力极限时，梁从受力点向下弯曲，两端上翘的变形现象。

屈应力的大小与梁截面积的大小、长度、形式及材料的性质等有关。 简支梁受力，其屈应力在材料的应力极限内，内压力与外张力平衡，梁无弯曲变形；受力过大超过材料的应力极限，产生挠曲变形；受力再大则断裂。 ２．简单固定梁的受力反应

固定梁：指将简支梁双端固定在桥基内。

屈矩：指在桥基内由屈应力所产生的抵抗或阻止梁两端向上翘的的力矩反应。 固定梁的负重反应与屈矩反应

双端固定梁受力，梁内部产生屈应力反应。当压力不足以破坏屈应力平衡时，负重反应与简支梁相似；受力加大，在简支梁足以引起变形的力，由于桥基内有阻止两端上翘的屈矩反应，在固定梁则无此变化。 三种形式固定梁受力反应：

双端固定桥的桥基牙既有负重又有屈矩； 半固定桥的活动连接端，只有负重而无屈矩； 单端桥、半固定桥的固定端，有负重和屈矩。 （二）生物力学分析

随着生物医学工程的发展，应用实验和理论应力分析 方法，从生物力学的角度，对固定桥的受力情况和应力分布进行研究，力求使固定桥的设计和基牙的受力建立在生物力学的基础上，提高固定桥的修复效果。 １．固定桥表面的应力分析

指固定桥受力时固位体、桥体和连接体的应力状况。

有关实验结论：

（１）与受力的部位、大小和桥的长度有关：桥体受力，弯曲变形；一端受力，产生悬臂梁反应。

（２）与桥体的长、宽、厚及材料性能有关：应采用 弹性模量高的桥体，变形较小。

（３）与连接体强度有关：连接体处是应力集中区，连接体增厚，应力降低 。 （４）与桥结构有关：单端桥连接体处应力大于双端桥；双端桥的表面应力分布较单端桥均匀。

（５）与桥位置有关：相同加载，上前牙桥产生应力大于下前牙桥，后牙的表面应力更小。

（６）与基牙支持力有关：支持力强则应力小。 ２．固定桥基牙牙周组织应力分析

指固定桥承受压力时，桥基牙的牙周膜、牙槽骨的应力分布状况。 有关实验结论：

（１）修复前后对比：修复后比修复前降低且均匀。修复前，缺隙邻牙及牙周应力值增加，修复后力

可传至邻牙及桥体，分散牙合力。提示缺牙应及时修复。

（２）与基牙数目、牙根形态有关：相同载荷，多基牙应力值小，应力分布均匀；单根基牙较多根基牙 的应力值大。

（３）与桥受力方向有关：受垂直力时，基牙牙周组织以压应力为主；受斜向力时，基牙牙周组织为

拉应力和压应力。基牙牙周组织对垂直向力的承受能力较大，而对斜向力的承受能力较弱。

（４）与固定桥位置有关：两端有邻牙，桥受力可部分通过固位体与邻牙之间的触点，传递到邻牙、牙槽骨和下颌骨，可降低基牙牙周组织应力。

6.、固定义齿的设计： 涉及到基牙选择、固位体设计、桥体设计、连接体设计、美学要点。

（一）固定义齿设计的基本原则 １．恢复形态和功能的原则 ２．保护基牙及口腔组织健康的原则 ３．严格把握适应证

４．维护患者身心健康的原则。

（二）固位体的设计 １．固位体设计的一般原则

（１）应具有良好的固位形和抗力形，能抵御外力而不松动、脱落、破损。 （２）保护牙体、牙髓和牙周组织的健康，预防口腔病变的发生。 （３）能恢复基牙的形态、功能、美观。

（４）各固位体应能够取得固定桥共同的就位方向。

（５）要有良好的加工性能，一定的机械强度，化学性能稳定，生物相容性良好，经久耐用。 ２．固位体的类型

（１）冠内固位体：包括两面嵌体、三面嵌体、多面嵌体及针型固位高嵌体等。 特点：切割牙体组织较深，近髓易刺激牙髓；固位体外形线较长，易患龋；固位力较弱，临床上较少

用。适用于基牙已有缺损，缺隙窄，咬合力小的患者。

（２）冠外固位体包括：部分冠、全冠。固位力强，且美观，是理想的固位体。 ３／４冠（４／５冠），磨牙少而固位较嵌体好，适用于前牙和前磨牙的固位体。 全冠：覆盖基牙牙冠的各个面，固位力最强，是临床上最常用的固定桥固位体。 （３）根内固位体即桩核冠，固位作用良好且能恢复牙冠外形。 ３．固位体的固位力

固定桥的固位体要求更大的固位力。固位力的大小取决于：

（１）基牙形态的影响 （２）固位体类型的影响 （３）固位型预备的影响 采用各种不同类型固位体时基牙预备需注意：

全冠固位体的基牙的近远中和颊舌侧轴面向牙合方内聚应小于 ５°。 ３／４冠邻沟要深而长，沟壁清晰，切缘要作切沟或在舌隆突上作针道，嵌体的固位效果

差，洞形应有足够的深度，点角、线角清晰。

（４）双端固定桥两端的固位力应基本相当，单端固定桥固位体的固位力要求更高。

（５）固位力的大小应适应固定桥的需要。 ４．固位体的就位道

固位体的设计也影响到了固定义齿的共同就位道。获得共同就位道的难度以全冠固位体最大，

部分冠次之，嵌体最小。桩核可改善桩的就位方向。 ５．固位体的边缘设计

边缘伸展的范围视桥基牙的条件和修复体对固位力大小的要求而定。 ６．固位体对基牙的修复和保护 （１）一并修复桥基牙的缺损 （２）防止桥基牙牙折 ７．固位体的美观要求 ８．特殊桥基牙的固位体设计

（１）牙冠严重缺损牙的固位体设计：根管治疗后，桩核 ＋全冠 （２）牙冠严重磨耗牙的固位体设计

活髓牙：预备各轴面，制作不覆盖牙颌面的开面冠

死髓牙：根管治疗后，利用髓腔预备箱状洞型设计嵌体冠固位体。 （３）倾斜牙的固位体设计

倾斜不严重时：与其他桥基牙一道按最合适的共同就位道进行预备，其原则是尽量不损伤牙髓。

倾斜严重时：设计为套筒冠；或者是粘结桥。

（三）桥体的设计 １．桥体设计的基本要求

（１）恢复缺失牙的形态和功能，维护牙弓的完整性。 （２）形态和色泽应符合美观和舒适的要求 （３）有良好的自洁作用

（４）后牙桥体的牙合面大小和形态等的恢复，应与基牙的支持和固位力相适应。

（５）桥体的龈面大小适宜，与粘膜密合而不压迫粘膜，悬空式桥体要便于清洁。 （６）有足够的机械强度，化学性能稳定和有良好的生物相容性。 ２．桥体的类型及选择 （１）按材料不同分

１）金属桥体：强度高，不美观，适用于后牙。

２）非金属桥体：用塑料或硬质树脂制作，用于暂时性固定桥。 ３）金属与非金属联合桥体

①金———塑桥体：舌牙合面为金属，唇颊面为塑料，可用于后牙桥。 ②烤瓷熔附金属桥体：金属基底上熔附瓷，强度高且美观、性能好，应用最广泛。 （２）按龈端接触形式不同分 接触式桥

悬空式桥（卫生桥） ３．桥体形态设计 （１）桥体的龈面设计

１）接触式桥体：桥体龈端与牙槽嵴接触；失牙区牙槽嵴高度正常时采用该设计。对粘膜有按摩作用；可刺激牙槽嵴，减少其吸收；便于恢复颈线外形及发音。临床上最常采用。

 鞍式桥体：下颌后牙缺牙区牙槽嵴狭窄时。  改良鞍式桥体：临床最常用。

 盖嵴式桥体：又称偏侧型桥体。上牙牙槽嵴吸收较多时。

 改良盖嵴式桥体：又称牙槽嵴顶型桥体或改良偏侧型桥体。上下颌均可用  船底式桥体：用于下颌牙槽嵴狭窄。

２）悬空式桥体（卫生桥）：桥体与粘膜留有至少 ３ｍｍ的间隙，便于食物通过而不积聚，自洁作用好，适用于牙槽嵴吸收明显的后牙缺失。 （２）桥体的牙合面

１）牙合面的形态：根据缺失牙的解剖形态，参照邻牙及对牙合牙的咬合及磨损程度来恢复。

①正确恢复边缘嵴、颊舌沟、外展隙邻间隙等形态，便于食物的研磨和溢出。 ②适当降低牙合面非功能尖高度。

③切忌早接触

２）牙合面的大小：小于原缺失牙的牙合面。

① 为原缺失牙颊舌径的 ２／３～１／２。1个桥90%，2个桥75%，3个桥50%。 ② 可适当缩短牙合面舌侧的近远中径，加大舌外展隙，减轻牙合力。 ３）固定义齿的牙合重建 （３）桥体的轴面设计：

１）唇颊舌腭侧的外形凸度：正确恢复唇颊侧的外形凸度，美观，且排溢的食物对软组织 生理按摩作用，有利于牙周健康及自洁。

２）唇颊面的排列位置：与同名牙相似，与邻牙协调，达到美观。 ３）唇颊面的颈缘线：与邻牙协调

４）邻间隙形态：唇颊侧与同名牙一致；后牙尤其舌腭侧可扩大，便于食物的溢出。

４．桥体的色泽：颜色、光泽和透明度与邻牙及同名牙相同。

５．桥体的强度：指桥体的抗挠（抗弯）强度。桥体受力产生弯曲，基牙产生屈矩反应。

（１）影响桥体弯曲变形的有关因素

１）桥体的厚度与长度：变形与厚度的立方成反比，与长度的立方成正比。 ２）桥体支架材料的机械强度。

３）桥体的结构与形态：对抗弯强度影响较大。桥体的截面形态呈工字形、Ｔ形\"形抗挠强度好。

４）牙合力的大小：是导致弯曲的主要原因。 （减小牙合力的措施？如何增强桥体抗弯变形能力？） （四）连接体的设计。

连接体是连接桥体和固位体的部分。

１．固定连接体：指固位体与桥体通过整铸或焊接法连接成一个整体最常用。 要求：

（１）位于基牙的近、远中面的接触区（中 1/3），前牙位于中1/3偏舌侧，磨牙（前磨牙）连接体面积较大，位于1/3偏颌侧，面积 4-10ｍｍ²。 （２）有正常的外展隙及邻间隙，不能形成狭缝，

（３）四周外形应圆钝且高度抛光。

（４）切忌将连接体占据整个邻间隙并压迫牙龈。

２．活动连接体：指桥体与固位体通过活动关节，如栓体栓道形成活动连接。栓道常位于固位体上，用于后牙半固定桥的活动连接端。 （六）修复材料选择 （美学要点） 前牙：美学性能被重点考虑。 后牙：力学性能尤为重要。 根据患者情况，综合选择。

１．形态：与同名牙相似，与相邻牙余留牙协调。 ２．牙色：掌握正确的比色方法，医患沟通。 ３．整体协调性：医师增强美学素养非常必要。 （七）不同类型牙列缺损的固定桥设计

首先明确是否为固定义齿修复的适应症。若是，再根据患者缺失的情况及口腔具体情况合理设计。

教材中的举例仔细看，体会设计的思想。如果遇到这样的病人，自己会怎么设计？ １．单个牙缺失： ２．两个牙连续缺失： ３．两个牙的间隔缺失： ４．三个牙或者多个牙缺失

7.基牙预备方法和步骤

① 切缘及合面预备 ② 轴面预备 ③ 颈缘预备

8.固定桥的固位原理、影响固位的因素、增强固位力的方法 固位：指固定义齿在口内固位体受到各种外力作用时，仍能保持稳定而不松脱的现象。固位力主要依靠摩擦力、约束力和粘结力。 稳定：固定桥在受力时仍能保持平衡稳定而不会出现翘动。

摩擦力 粘结力 约束力

（二）影响固定义齿固位的因素 １．上下颌牙的排列关系

正常牙列排列，上覆盖下，咀嚼时上颌牙受侧向力逐渐向唇颊向移动，不利于固位。

下颌牙的排列较垂直，受力也较垂直，不易移位，有利于固位。 ２．基牙受力的运动方式 （１）颊舌向运动

受到均衡的颊舌向力时，两基牙颊或舌侧旋转运动，其支点线位于两基牙根尖 １／３。

一端受舌向力，受力端牙冠向颊侧移动固定桥整体旋转，另一端则向舌侧移动。 （２）近远中向运动

桥受到向近中的力，基牙向近中倾斜移位，但较小；固位体高度不足或过分内聚固，易脱位。 （３）垂直运动

固定桥受到均衡的垂直力作用时：两端基牙同时向根尖移位。此力沿基牙长轴方向传递，有利于基牙牙周组织健康，不影响固定桥的固位。

固定桥受不均衡的垂直力：桥与基牙整体旋转，受力端牙冠向远中、牙根向近中移位；另一端根尖向近中、颈部向远中扭转移位。

复合桥中间基牙受垂直力，基牙下沉，可使固位体松脱、继发龋。中间基牙固位体应选固位力强的全冠。

（三）影响固定义齿稳定性的因素 １．与义齿受力时产生的杠杆作用有关 （１）固定桥的位置的影响

前牙双端桥的桥体位于支点线前方，受力易产生杠杆作用，其稳定差。 （２）固定桥类型的影响

后牙双端桥的桥体，位于两基牙支点线上，不易产生杠杆作用，稳固性好。单端

桥最易产生杠杆作用，稳定性差。 ２．与牙体预备及密合度有关

牙体牙合向汇聚度、密合度好则稳定性好。 ３．与基牙数目有关

多基牙固定桥，各基牙连成的支点线形成三角形或四边形，稳定性好。

11.固定义齿修复后可能出现的问题及处理 常见的问题 ● 基牙疼痛

● 龈缘炎、牙槽嵴黏膜炎 ● 基牙松动

● 固定桥松动、脱落 ● 固定桥破损

● 基牙牙周健康的维护 *基牙疼痛 过敏性疼痛

固定桥戴入和粘固过程中出现疼痛 固定桥粘固后近期内遇冷热刺激疼痛 固定桥使用一段时期后出现冷热刺激痛 基牙产生继发龋 牙颈部暴露

桥固位不良、桥松动 粘固剂固位差或溶解

*基牙疼痛 咬合痛

固定桥粘固后短期内咬合痛（早接触点）

固定桥使用一段时期后咬合痛（创伤性牙周炎或根尖炎） *基牙疼痛

自发性疼痛 牙髓炎 根尖周炎 嵌塞性疼痛 龈炎

★粘固剂未去净

★边缘过长、不密合、悬突 ★轴面外形恢复不良，不利于自洁 ★触点回复不良，嵌塞食物 ★龈组织受压 ★接触不良 ★菌斑附着 基牙松动 *固定桥松动 ★基牙负荷过大 ★固位力悬殊 ★固位体固位力不足 ★固位体与基牙不密合 ★机械强度不足、桥体设计不当 ★继发龋 ★粘接剂质量差

固定桥破损 ★金属固位体磨损、穿孔 ★ 桥体弯曲、下沉 ★连接体脱焊、折断 ★金属-树脂固定桥破损 ★瓷折裂与剥脱

第五章可摘局部义齿

1.可摘局部义齿的适应证及临床注意事项。

答:适应证为：（缺牙、缺牙周、暂时义齿、美观、咬合高度、夹板固定松动牙）

① 各种牙列缺损，尤其是游离端缺牙者。 ② 牙缺失伴有牙槽骨、颌骨或软组织缺损者。

③ 拔牙创愈合过程中需制作过渡性义齿者或青少年需维持缺牙间隙者。 ④ 牙周病需活动夹板固定松动牙者。

⑤ 颌面重度磨损或多个牙缺失等原因造成咬合垂直距离过低，需恢复垂直距离者。

⑥ 拔牙后需要制作即刻义齿或因其他特殊需要的化妆义齿者。

可摘局部义齿的适用范围虽广，但也有其临床注意事项，如： (1)

因精神疾病生活不能自理者如痴呆症、癫痫、精神病等，对可摘局部义

齿不便摘戴、保管、清洁，甚至有误吞义齿危险的患者。

(2) (3)

对义齿材料过敏或对义齿异物感明显又无法克服者。 严重的牙体、牙周或黏膜病变未得到有效治疗控制者。

2.Kennedy分类法，并阐述其优点及局限性。 答：Kennedy分类

第一类:牙弓两侧后部牙缺失，远中无天然牙存在。 第二类:牙弓一侧后部牙缺失，远中无天然牙存在。 第三类:牙弓的一侧牙缺失，且缺隙两端均有天然牙存在。 第四类:牙弓前部牙连续缺失并跨过中线，天然牙在缺隙的远中。 Kennedy分类优点:表达了缺牙间隙所在的部位，体现了可摘局部义齿鞍基与基牙的关系，方法简单，容易掌握。 Kennedy分类局限性：

(1)

只能表明缺牙部位、缺牙间隙的数目，不能反映缺牙数目及前牙复杂的

缺失情况。

(2)

亚类无法表明部位，因而不能反映缺牙对不同口腔生理、患者心理、功

能的影响。

(3)

不能反映义齿的支持、固位、大体结构等方式。

3.可摘局部义齿的组成及作用

可摘局部义齿由人工牙、基托、牙合支托、固位体和连接体构成。 修复缺损部分：人工牙、基托

固位稳定部分：固位体、基托、牙合支托 连接传力部分：连接体、基托、牙合支托

（三）支托（rest）：是卡环体向基牙牙合面延伸的无弹性高强度部分，防止义齿龈向移位和传递牙合力。

分为：牙合支托（occlusal rest）、切支托（incisal rest）、舌支托（lingual

rest）或舌隆突支托（lingual eminence rest）

１．支托的作用：支持传递牙合力，稳定义齿，恢复咬合关系；防食物嵌塞。 ２．后牙牙合支托的要求：

（１）材料：刚性大，支持和传力作用好。

（２）位置：位于基牙缺隙侧的近远中边缘嵴上；还可以放于基牙的颊舌沟处。 （３）牙合支托的形态和大小：

形态：铸造牙合支托应呈尖端圆钝的三角形或匙形，牙合面中心薄，近边缘嵴处厚。

大小（铸造支托）：宽为后牙颊舌牙尖间距的 １／２（前磨牙）或者 １／３（磨牙）；长为后牙近远中径的１／３（前磨牙）或 １／４（磨牙）；厚 １～１．５ｍｍ

（４）与基牙的关系：牙合支托所传递到基牙的牙合力应与基牙长轴方向一致或接近。支托凹底与基牙长轴的垂线成 ２０度（１０度）的夹角。 ３．前牙舌隆突支托及切支托要求

（１）舌隆突支托，又称舌支托，常位于上下颌尖牙的舌隆突上，有圆环形或钩状形。

（２）切支托：放置于切牙或尖牙的近中切缘上，常用于下颌前牙。 （四）固位体

固位体（retainer）：为可摘局部义齿用以抵抗脱位力作用，获得固位、稳定、支持的重要部件。 １．对固位体的要求： 1. 有一定固位力 2. 非功能状态时无静压力 3. 摘戴时对基牙无侧方压力。 4. 符合美观

5. 与基牙密合，光滑圆钝

6. 材料具备良好性能（生物学性能） ２．固位体的种类：直接和间接固位体

直接固位体：主要防止义齿向牙合方脱位。起主要的固位作用。一般位于临近缺隙的基牙或者相邻的基牙。

冠外固位体：卡环、套筒冠固位体、冠外附着体。 冠内固位体：冠内附着体（如栓体栓道）

间接固位体：辅助直接固位体固位，主要是防止义齿翘起、摆动、旋转、下沉，加强义齿的稳定性，此外还能分散牙合力。

如尖牙支托、切支托、隙卡、连续卡环、前牙邻间沟、金属舌、腭板、扩大的基托等。

支点线（fulcrum line）：主要指起支点作用的牙合支托连线。

间接固位体和支点线的关系：间接固位体离支点线越远，则平衡矩越大，对抗转动作用越好。

３．直接固位体的组成、作用和要求 （１）卡环的结构和各部分的作用

以铸造三臂卡为例：卡环臂、卡环体、支托和连接体组成。 （２）卡环与观测线的关系

观测器：又称导线测绘仪，确定基牙的非倒凹区、倒凹 区 和义齿共同就位道的仪器。由支架、分析杆和观测台组成。

观测线：又称导线（guide line）确定就位道后，模型观测仪分析杆沿基牙牙冠轴面所绘制的外形高点连线。分析杆代表了义齿就位的方向。随观测方向改变，观测线也改变。 观测线的类型

一型观测线：为基牙向缺隙相反方向倾斜时所画出的观测线。其主要倒凹区远离缺牙区。

二型观测线：为基牙向缺隙方向倾斜时所画出的观测线。主要倒凹区靠近缺牙区。

三型观测线：为基牙向颊侧或舌侧倾斜时所画出的观测线。观测线靠近牙合面，基牙近远缺隙侧都有明显的倒凹区。 卡环与观测线的关系 一型观测线适用Ⅰ型卡环：如铸造的三臂卡环。固位、稳定、支持均好。 二型观测线适用Ⅱ型卡环：如铸造的分臂卡环。固位、支持较好，稳定较差。 三型观测线适用Ⅲ型卡环：对卡环弹性要求高，如锻丝卡环。支持固位好，稳定作用较差。

卡环臂与基牙倒凹区深度的关系

倒凹深度（水平倒凹）：基牙倒凹区表面与观测器分析杆的垂直距离。 倒凹坡度：基牙倒凹区表面与观测器分析杆之间的夹角。 具体要求：

钴铬合金铸造的卡环 固位臂尖端一般需 ０．２５ｍｍ水平倒凹。 金合金铸造的卡环固位臂臂尖端一般需 ０．５ｍｍ水平倒凹。 不锈钢丝弯制的卡环固位臂臂尖端一般需 ０．７５ｍｍ水平倒凹。 （３）卡环的种类

按制作方法：铸造卡环和锻丝弯制卡环

按卡环臂数目：单臂卡环、双臂卡环和三臂卡环

根据卡环形态：圆环型卡环（Ａｋｅｒ卡环）和杆形卡环（Ｒｏａｃｈ卡环） 常见圆环型卡环（circumferential clasp）适用的情况

环形卡环（ring clasp）：即圈形卡环，用于最后孤立的磨牙，向近中颊侧（上颌）或近中舌侧（下颌）倾斜。

对半卡环（half and half clasp）：用于前后都有缺隙的孤立的双尖牙或磨牙上，支持和固位均较好。

延伸卡环（extension clasp）：又称长臂卡环（longarm clasp），用于邻近缺隙的基牙松动或外形无倒凹者。

连续卡环(continuous clasp):多用于牙周夹板｡

联合卡环(combined clasp):适用于牙弓一侧多个缺失牙时牙弓另一侧的基牙,或者可摘牙周夹板的固位体;还可以防止食物嵌塞｡

回力卡环(back-action clasp):多用于远中游离缺失的末端基牙,常为前磨牙或者尖牙｡远中牙合支托不与基托或者连接杆直接相连,可减轻基牙所受牙合力｡ 尖牙卡环:用于尖牙上｡

倒钩卡环(reverse back clasp):用于基牙颊面倒凹区仅在牙合支托同侧近龈方时｡

杆形卡环(bar clasp):又称推型卡环,对游离缺失的末端基牙损伤小｡ 优点:金属暴露少,美观,基牙磨改少,推型固位作用强,降低末端基牙的扭力｡ 缺点:口腔前庭浅､软组织倒凹大､系带附着高的情况不适合使用;卡抱和稳定作用不如圆环型卡环｡多为铸造而成,损坏不易修理 (4)卡环的组合应用 混合型卡环(combination of survey line clasp):主要就是指 I､II､III型卡环的组合使用｡

结合型卡环(combination of cast and wrought wire clasp):指铸造和弯制合用｡

RPI卡环(rest guiding plate I-bar):由近中牙合支托､远中邻面板和 I型杆卡组成｡用于远中游离缺失的末端基牙上｡ RPI卡环优点:

①鞍基受载后,I杆离开基牙牙面,邻面板下移,减小对基牙的扭力,而且受力方向接近牙长轴｡

②I杆与牙面接触面积小,美观｡

③近中支托的小连接体和邻面的拮抗作用,不需再设计对抗臂;邻面板还有防止食物嵌塞的作用｡

④近中支托的小连接体防止义齿向远中移位｡

⑤游离基托下方组织受力增加,但作用力方向垂直于牙槽嵴且较均匀｡ 注意:理解每个组成部件的作用｡

近中支托虽然可减少基牙所受的扭力,但加大了牙槽嵴的负荷｡因此:如基牙条件好,牙槽嵴条件差时,宜选远中支托;基牙条件差,牙槽嵴条件好时,则选用近中支托｡

RPA卡环(rest guiding plate Aker bar):由近中牙合支托､远中邻面板和圈形卡环臂组成｡用于远中游离缺失的末端基牙上｡

注意:卡环臂的坚硬部分应准确位于牙颊面的观测线上缘,弹性部分进入倒凹区｡ 悬锁卡环:由铸造唇杆､固位指､铰链关节､锁扣组成｡适用于余留牙牙周情况不好,下颌前牙舌向倾斜的下颌双侧游离缺失患者｡

(五)连接体(connector)

是将义齿各个组成部分连接成一个整体的部分,同时还有传递和分散牙合力的作用｡有大连接体(major connector)､小连接体(minor connector)之分｡ 1.连接体设计的目的和要求

(1)目的:连成整体,利于固位稳定及牙合力传导;增强义齿强度,缩小义齿面积,有利于发音减少不适感｡ (2)要求:

1. 较好强度,能承担及传导牙合力 2. 不妨碍周围组织的功能活动｡

3. 根据不同位置可设置.不同外形､大小､厚度,外形圆钝｡ 4. 不能进入组织倒凹区,不压迫硬区,远离龈乳头和龈缘｡ 5. 灵活应用刚性连接和弹性连接(应力中断式连接)｡ 6. 外形尽量小巧｡

2.连接体的种类:大连接体和小连接体､弹性连接体 (1)大连接体(连接杆)作用

1. 将义齿连成一整体｡用于牙支持式和混合支持式双侧设计｡ 2. 传导和分散牙合力｡

3. 增加义齿的强度､减小基托面积｡

大连接体的种类和要求

腭杆(palatal bar):根据在腭部位置不同,分为:

前腭杆:位于腭皱之后,硬区之前,较宽而薄,离开龈缘至少 4~6mm,与粘膜组织密合无压力,不能压迫龈缘和腭皱｡

侧腭杆:位于硬区两侧,距龈缘 4~6mm,窄而厚;常与后腭杆及前腭杆或基托连接,形成圈形｡

后腭杆:位于上腭硬区后部,软腭颤动线之前,其两端弯向前至上颌第一,二磨牙之间横过硬腭顶,杆与粘膜之间应轻轻接触｡扁圆光滑｡

腭板(palatal plate):包括马蹄状腭板､关闭型马蹄状腭板､全腭板､变异腭板｡ 舌杆(lingual bar)

(1)单舌杆:剖面成半梨形,在下颌舌侧龈缘与口底粘膜之间｡尽量降低,但以不影响舌运动为原则｡

根据牙槽骨的形态不同,杆与牙槽粘膜接触也有不同:垂直型､倒凹型､斜坡型 (2)舌隆突杆:也称连续舌支托｡

(3)双舌杆:为单舌杆与舌隆突杆联合使用｡

舌板:其上缘位于舌隆突之上,经下前牙舌侧外展隙,其下缘位于口底粘膜皱襞和舌系带之上｡舌板常用于口底浅,舌侧软组织附着高(口底到龈缘的距离在 7mm以下)者,舌隆突明显者;特别适用于前牙松动的牙周夹板固定者｡舌侧倒凹大用舌杆不易取得就位道者;舌系带附着过高或舌面间隙不能容纳舌杆者｡ 颊杆:当余留后牙舌向倾斜严重时,可选用颊杆｡ (2)小连接体

其作用是把金属支架上的各个部件与大连接体相连接｡小连接体无弹性,不能进入倒凹,一般与基牙和粘膜不接触｡ (3)弹性连接体

亦称应力中断连接体,是一种应用于游离缺失可摘局部义齿设计时使用的有应力中断作用的连接体｡通常用弹性较好的贵金属合金铸造而成｡

（二）基托（base plate） 基托：是指可摘局部义齿与承托区粘膜直接接触的部分。位于缺隙部分的基托又称鞍基（saddle）。

１．基托的功能： 连接作用 修复缺损 传递牙合力 固位及稳定 ２．基托的类型

按材料可以分为以下三种。 （１）金属基托：用铸造法制作。

（２）塑料基托：弯制支架的可摘局部义齿常用此种基托。 （３）金属网加强塑料基托 ： ３．制作基托的要求：

（1）基托伸展的范围：根据缺牙部位、数目、基牙健康状况，牙槽及吸收程度和邻近软组织缺损情况、牙合力的大小决定。 基托伸展（最大）范围：

唇颊侧边缘应伸展至粘膜转折处；舌侧伸展至口底与龈粘膜移行皱襞处；上颌后缘达翼上颌切迹，盖过上颌结节、中部达硬软腭交界处稍后方，下颌后缘应覆盖磨牙后垫的 １／２～２／３。边缘圆钝，系带区形成切迹。

（２）基托厚度：金属基托厚 ０．５ｍｍ；塑料基托厚 ２ｍｍ。基托厚度均匀。 （３）基托与天然牙关系： 基托与天然牙的非倒凹区密贴接触。

近龈缘区基托应做缓冲，以免压迫龈缘，消除倒凹。若为整铸支架式义齿，建议设计铸造对抗臂，以暴露天然牙的龈缘区。 （４）基托的缓冲：

基托在骨性结构（上颌结节颊侧、上颌硬区、尖牙嵴、下颌隆突等）处应缓冲，其边缘应避开骨性结构区。基托覆盖的组织倒凹区应作填凹处理，以免影响义齿摘戴。

（５）基托形态及美学要求：组织面密合无毛刺，磨光面有适当的根形突度，舌、腭面及颊面的基本形态为凹斜面 。 （二）人工牙：

１．人工牙的作用

1. 替代缺失的天然牙以恢复牙弓的完整性 2. 建立正常咬合、排列和邻接关系，恢复咀嚼功能 3. 辅助发音

4. 恢复牙列外形和面形

5. 防止余留牙伸长、倾斜、移位及牙合关系发生紊乱 ２．人工牙的种类： （１）按制作材料不同分为： 塑料牙：即复合树脂牙。 瓷牙： 金属牙合面牙： 金属牙：

（２）按牙合面形态不同和牙尖斜度分为：

解剖式牙（anatomic tooth）：又称有尖牙，牙合面形式与初萌天然牙相似，牙尖斜度 ３０～３３度，上下颌牙有良好的尖窝锁结关系，咀嚼功能好，但侧向力大，对牙槽嵴及支持组织要求高。

半解剖式牙（semi-anatomic tooth）：近似正常的解剖形态，牙尖斜度 ２０度，有一定的锁结关系，咀嚼性能较好，比解剖式牙侧向力小。多数成品塑料牙为半解剖式牙。

非解剖式牙（non-anatomic tooth）：牙合面平坦无牙尖斜面，又称无尖牙。适用于牙槽嵴严重吸收及颌位不稳定者。 ３．人工牙选择原则 （１）选择前牙：

1. 尽量满足美观和发音方面的要求，并有一定的切割功能。

2. 形态和大小色泽应与同名牙对称，和相邻牙协调，并与面形、性别等相适应。 3. 多个前牙缺失，人工牙颜色应与患者的肤色、年龄相称。 4. 尽量选用成品牙

5. 与患者沟通，取得患者同意和认可 （２）选择后牙：

1. 后牙功能以咀嚼为主，尽量选用硬度较大、耐磨性好的硬质材料。 2. 外形、颜色应与同名牙和邻牙协调。

3. 牙合龈径和近远中径应与缺牙间隙及余留牙相协调，与对颌牙有适当的超覆

牙合及咬合接触关系。

4. 颊舌径：减小，减轻支持组织的负荷。

4.可摘局部义齿的设计和分类设计 (一)Kennedy第一类牙列缺损的设计 1.该类缺损的特点:义齿双侧远端基托游离,游离基托在受垂直向力时,可产生龈向或牙合向移位,而在受侧向力时,又可能产生颊舌向移位｡ 2.设计原则

(1)缺牙多,余留牙牙周情况差,应设计粘膜支持式义齿,并增加基托面积,减轻牙合力｡

(2)余留牙牙周情况好,能被选作基牙时,应设计混合支持式义齿,并设计间接固位体｡

(3)一侧游离缺失二个以上后牙,无论有无亚类都应设计为双侧联合的活动义齿｡

3.设计时应注意的问题:

(1)混合支持式义齿在功能状态时的受力情况:设计不恰当,会出现所有不稳定现象,并且损伤基牙､牙槽嵴｡

(2)混合支持式义齿的问题解决措施: ①对于游离端鞍基下沉不均匀 1. 减小牙合力(减数､减径); 2. 加大基托面积; 3. 选用塑料牙;

4. 选用近中牙合支托固位体(RPI/RPA卡环); 5. 制取压力印模等｡

②避免末端基牙受远中向扭力和游离端鞍基远中端上翘:

近中牙合支托固位体(如 RPI/RPA卡环);

支点线前安放间接固位体(如指支托､舌隆突杆､间隙卡环)｡ ③防止义齿游离端鞍基扭转和左右摆动: 双侧联合设计;

安置高强度的连接杆及间接固位体; 减小人工牙牙尖斜度; 尽量扩大基托面积｡

(3)粘膜支持式义齿容易出现的问题及解决措施

粘膜支持式义齿牙合力完全由粘膜承担,容易造成牙槽嵴吸收｡缓解措施有: 减小牙合力(减数减径); 加大基托面积; 制取压力印模等｡

(二)Kennedy第二类牙列缺损的设计

1.特点:义齿仅有一侧远端基托游离无支持,游离基托在受垂直向力时,可能产生龈向或牙合向移位,而在受侧向力时,又可能产生颊舌向移位｡ 2.设计原则:

一般设计为混合支持式义齿,一侧游离缺失二个以上后牙,无论有无亚类都应为双侧联合设计的活动义齿｡

3.第二类牙列缺损的患者,其人工牙的选择和排列与第一类牙列缺损相同｡ (三)Kennedy第三类牙列缺损的设计

1.特点:后牙缺失,近远中都有天然牙,基牙不致受扭力,义齿的固位及支持作用也较好,基托不需特别伸展｡

2､设计原则:设计牙支持式或混合支持式义齿｡ (四)Kennedy第四类牙列缺损的设计

1.特点:修复的主要目的是恢复面容和发音功能,前牙一般不放固位体｡ 2.设计原则:

设计粘膜支持式或混合支持式活动义齿｡义齿基托应与天然牙舌面的非倒凹区接触,以促进义齿固位和防止食物嵌塞,但不能过紧地挤压牙面,以免造成牙齿的移位｡设计粘膜支持式义齿,应适当扩大义齿的基托面积｡

(1)多个前牙缺失时,需考虑义齿的稳定､固位和支持,设计远距离的间接固位体,采用平面形卡环线设计｡ (2)深覆牙合的修复方法:

在可能的范围内,磨短下前牙切缘,增加龈牙合间距(间隙),适用于深覆牙合程度较轻的｡

前牙缺失能取得 0.5mm以上龈牙合间距者可设计金属基托｡

多数牙缺失,前牙深覆牙合者,一般后牙磨耗较重,垂直距离多偏低,可在余留牙上作牙合垫,升高垂直距离,使前部间隙增大｡

年轻患者,下前牙排列整齐,牙周情况良好,可先作一个带有平面导板的暂时义齿,进食时取下,平时戴在口内,经一段时间后,不仅可以压低下前牙,还可升高后牙｡正畸治疗后再修复｡

5. 可摘局部义齿修复前的检查和准备 (一)口腔检查

(二)修复前口腔处理:余留牙､缺牙间隙､颌骨､软组织 (三)牙体预备: 1.基牙和余留牙的调磨 2.支托凹的预备 (1)预备原则

支托凹一般预备位置:缺隙侧基牙的近远中边缘嵴､尖牙的舌隆突及切牙的切端｡ 可改变支托凹常规位置,放于不妨碍咬合接触的牙合面如上颌牙颊沟区､下颌牙的舌沟区｡尽可能利用天然间隙必要时磨改对颌牙 (2)后牙牙合支托凹预备:注意各处线角圆钝 (3)前牙支托凹预备:

尖牙支托:在舌隆突唇侧预备为弧形;以舌隆突为中心预备成圆环形,深度 1.5mm,宽度 1.5 ~2mm｡切支托位于切角和切缘,宽约 2.5mm,深约 1~1.5mm

(4)隙卡沟预备:位于牙合外展隙,铸造隙卡预备不少于 1､5mm,弯制一般为 1mm,沟底成圆形｡注意不影响各个牙合位的咬合｡

6.确定颌位关系 6.简述可摘局部义齿,确定颌位关系的方法及适用情况｡ 答:可摘局部义齿确定颌位关系的方法有三种:

(1)

在模型上利用余留牙确定上下颌的颌位关系,此法简单,仅适用于缺牙

不多,余留牙保持着正常的咬合关系时;

(2) 利用蜡颌记录确定上下颌位关系,适用于在口内仍有可以保持上下颌

垂直关系的后牙,但在模型上较难确定准确的颌关系时;

(3) 利用牙合堤记录上下颌位关系,适用于缺牙较多,不能通过余留牙确定

垂直距离和正中关系,或仅能确定垂直距离,不能确定正中关系者｡

7.印模和模型 印模和模型 1.选择托盘

托盘略大于牙弓,内面与牙弓内外侧约有 3~4mm间隙以容纳印模材料｡周围边缘止于粘膜皱襞约 2mm处,不妨碍唇颊舌及口底软组织的功能活动,唇颊系带处应呈切迹,上颌托盘长度需盖过上

颌结节和颤动线｡下颌托盘长度应盖过磨最后一个磨牙或磨牙后垫区｡ 可用蜡片或者印模膏进行添改｡ 2.选择印模材料 3.印模种类

(1)解剖式印模:为无压力印模,对牙支持式和粘膜支持式义齿可采用这种印模｡通常选用流动 性好的材料制取｡

(2)功能性印模:选择性压力印模｡适用于混合支持式｡ 4.印模方法 5.灌注模型

8.模型设计 1.观测模型

2.确定义齿就位道

原则:便于摘戴､利于固位､义齿美观､基牙必要时修整｡

共同就位道与模型倾斜方向的关系:模型向哪侧倾斜,就位道随之向哪侧倾斜｡ 举例:

前牙缺失:若牙槽嵴丰满,唇侧倒凹较大,模型向后倾斜,可减少牙槽嵴唇侧倒凹,义齿由前向后就位,同时人工牙和余留牙之间间隙减小,利于美观｡反之模型向前倾斜｡

后牙缺失:缺隙前后都有基牙时,应根据基牙健康状况决定模型倾斜方向｡若后端基牙条件好, 模型向后倾斜(观测线类型?后端基牙放置何种卡环?),就位道由前向后｡反之,模型向前倾斜,就位道由后向前｡若缺隙前后基牙倒凹不大,可采用均凹法｡

后牙游离缺失:不论单双侧,模型向后倾斜,增加基牙远中倒凹,利用 II型卡环减小基牙负担｡就 位道方向由前向后｡

前后均有缺失:模型向后倾斜,使前牙倒凹减小,义齿与前牙缝隙减小,就位道由前向后｡如前牙区倒凹小,模型平放即可｡如果前牙全部缺失,应根据倒凹情况和基牙在牙列上的位置而定一般是模 型向易脱位的一方倾斜｡

牙列一侧牙缺失,另一侧余留牙舌侧倒凹大,则模型向有牙侧倾斜,减小舌侧倒凹,义齿从缺牙侧向有牙侧就位｡ 3.义齿设计方案确定 4.模型预备 (七)铸造支架制作

(八)弯制法制作支架､卡环的 (九)排牙、完成

9. 义齿的初戴

一､义齿初戴时注意事项 (一)义齿就位后达到的要求

1. 基托与牙槽嵴粘膜密合无空隙(缓冲区除外)

2. 卡环臂位于基牙倒凹区并与基牙密合 3. 牙合支托位于支托凹内与基牙密合

4. 卡环体位于观测线上,不影响咬合,与基牙密合 5. 修复体在口内保持平稳具有足够固位力,摘戴方便 (二)义齿就位困难的原因及处理: 卡环过紧 牙合支托移位

基托､人工牙进入软硬组织倒凹区 义齿变形

(三)铸造支架就位困难和翘动的原因 支架变形 设计不当

二､义齿初戴的检查及处理:

（一）卡环和牙合支托 （二）基托 （三）连接杆 （四）颌位及咬合 三､戴牙须知 适应问题 摘戴练习 进食问题 复诊问题

义齿与口腔维护问题

16.

叙述义齿初戴后的医嘱和注意事项。(绿皮)

（1)初戴义齿时，口内可能暂时会有异物感、恶心或呕吐等不良反应，有时发音亦可能受到影响，同时也会感到咀嚼不便。一般经耐心戴用1〜2周后即可改善。

(2)

摘戴义齿不熟练，需要耐心练习。摘义齿时最好推拉基托，而不是推拉

卡环。不要用力过大.戴义齿时不要用牙咬合就位，以防止卡环变形或义齿折断。

(3)

初戴义齿，一般不宜吃硬食。若是前牙义齿，也不宜咬切食物，暂用后

牙咀嚼食物， 最好先吃软的小块食物。

(4)

初戴义齿后,有时可能有黏膜压痛，可暂时取下义齿泡在冷水中，复诊

前2〜3小时 戴上义齿，以便能准确地找到压痛点，以利于对义齿进行修改。

(5) (6)

饭后和睡前应取下义齿刷洗干净，用清水蘸牙膏刷洗即可。

为减轻支持组织负荷,使之有一定时间休息，最好夜间不戴义齿，取下

义齿浸泡在冷 水中或义齿清洁液中，但切忌放在开水或酒精溶液中。

(7)

如感觉戴义齿有不适的地方，应即时复诊，不要自己动手修改，以免影

响修复体 质量。

(8) (9)

若义齿发生损坏或折断时，应及时修理，并同时将折断的部分带来复诊。 建议患者今后对口腔进行维护，以确保余留牙及牙槽骨的健康持久。

10.戴用后可能出现的问题及处理方法 （一）疼痛 １．基牙疼痛：

龋坏或牙周病引起的疼痛 过敏性疼痛

卡环体、基托过紧引起基牙胀痛 咬合高点引起的疼痛 ２．软组织疼痛 基托过长过锐 基托组织面小瘤子 基托缓冲不够

咬合早接触、或者牙合力过大产生压痛 （二）固位不良 １．弹跳：

原因：卡环臂末端抵住邻牙。

处理方法：修改卡环臂。 ２．翘动、摆动、上下动：

原因：卡环体与基牙不密合。间接固位体放置位置不对，牙合支托、卡环在牙面形成支点。

处理方法：修改卡环、牙合支托。或者重做卡环。 ３．基托与组织不密合，边缘封闭不好： 原因：各种引起基托变形的原因。 处理方法：重衬

４．基牙牙冠短小或者是锥形牙导致固位差：

处理方法：增加基牙、或者改变卡环类型，或者做全冠改形。 ５．人工牙排列位置不当

处理：选磨进行磨改或者重排人工牙。 ６．基托伸展边缘过长 处理：磨短，避开系带。 （三）义齿咀嚼功能差

造成的原因有：咬合关系不正确，人工牙牙合面过低过小与对颌牙接触不良，牙合面平坦，无适当

的牙尖或窝沟，义齿的垂直距离恢复不正确。基牙与牙槽嵴支持不够。 （四）摘戴困难

原因：卡环过紧，基托紧贴牙面，倒凹区基托缓冲不够。患者摘戴方法不正确。 （五）食物嵌塞与滞留

原因：基托与组织不密合，卡环与基牙不贴合，基托与天然牙之间缝隙过大。 （六）发音不清晰

主要是由于义齿支架放置的位置影响了发音运动。 （七）咬颊粘膜、咬舌

原因：咬颊多由于后牙覆盖过小，或者颊部软组织内陷。 咬舌由于下颌后牙排列偏或牙合面过低。舌侧 （八）恶心和唾液增多

原因：上颌基托后缘伸展过长过厚，或者不密合。

（九）咀嚼肌和颞下颌关节不适 原因：垂直距离恢复不正确 （十）美观问题

原因：人工前牙选择不当，排列不当

17.

义齿戴入后出现疼痛的原因及处理。

答:（1)基牙疼痛:先检查基牙有无龋坏或牙周病，若基牙正常，可能是卡环与基牙过敏区产生摩擦而引起的。如牙颈部过敏、楔状缺损等而卡环臂却也位于牙颈部处，这种情况可 采用牙颈部脱敏治疗，并调节卡环臂位置，使其避开过敏区。有时由于颌面磨耗或支托预备 过深.也可引起基牙酸痛,一般可采用脱敏治疗。卡环体或基托过紧，对基牙产生持续性的 推力，亦可引起基牙的胀痛，此时可将过紧部分稍加磨松，如卡环系铸造形成也可少量磨改。 但如果是不锈钢丝卡环体部过紧时，原则上不磨改卡环体部以免折断，可适当磨去少量基牙 釉质，但不应过多，否则必须取模重做。另外由于咬合过高，特别是咬到过高的金属支架，例 如支托,卡环体或金属基托等，可作调磨处理，将金属支架磨低一些，必要时也可将对颌牙牙 尖或切缘稍加磨改。若出现过敏可做脱敏处理。

(2)软组织疼痛：基托边缘过长、过锐，压迫唇、颊舌沟或进人倒凹区擦伤黏膜，应适当 磨短基托边缘，并使其圆钝光滑。当石膏表面有小气泡时，基托组织面可出现粒状突起， 可造成黏膜充血红肿，甚至造成黏膜溃疡。可用小棉签蘸甲紫标在溃疡区，戴上义齿，将 溃疡部分衬印在基板上，再以小磨石加以修改，去除粒状突起。在硬区、骨性隆突、牙龈 缘、系带等处缓冲不够而造成的局部疼痛、溃疡，应查清疼痛部位，在基托相应处进行缓冲 处理。采用义齿压力指示剂的方法检查义齿的早接触点，解决压痛问题是非常有效的 方法。

可摘局部义齿支持作用差或咀嚼压力较大，使基托过度压迫黏膜组织。例如缺牙较多、 支托少或采用不锈钢丝支托;人工牙面过宽或排在牙槽嵴顶颊侧;基托面积过小，压力较集中;义齿平稳性差，有较大翘动或摆动;牙槽嵴较窄，黏膜较薄，耐受力低.都可引起较大面积 黏膜压痛及黏膜红肿。针对上述原因应做适当修改,可扩大基托支持面积，增加间接固位体 或支托数目，调颌解除干扰。下颁牙槽嵴狭窄不能承受咀嚼压力时，可采用软衬材料加衬， 以减轻黏膜负荷。

18.

请简单分析可摘局部义齿患者出现咬颊或咬舌问题的原因及处理方法。

答：（1)咬颊:多是由于上下颌后牙的覆盖过小，或由于缺牙后，颊部软组织向内凹陷，天 然牙的牙尖锐利都会造成咬颊黏膜。应加大后牙覆盖，调磨过锐的牙尖，加厚基托推开 颊肌。

(2)咬舌:多因下颌后牙排列偏向舌侧或因聆面过低造成。可适当升高下

颌骀平面，磨改下颌人工牙的舌面或重排后牙。

26可摘局部义齿修理的原因分析。

答:可摘局部义齿发生折断、损坏、基托不密 合和咬合不良等，必须修理后才能继续使用„也有因邻近牙过度松动而拔除，也需增加人工牙，改变卡环位置。

(1) 基托折裂:基托折裂主要是由于基托强度不够,例如基托过薄，过窄，又

无金属加固设计，塑料热处理不当产生气泡，连接体位置不合适，使基托产生薄弱环节。也可由于患者使用不当被咬断、压断或跌断等原因造成。

(2) 卡环、支托折断:卡环、支托过细，过薄或粗细不均勻造成弱点，不锈钢

丝弯制时弯曲次数过多，用力过猛使金属渐生疲劳，初戴时支托、卡环体磨改过多，金属表面存在裂痕、钳 印，铸造不当金属内部形成缩孔、砂眼、杂质等都可降低金属强度。

(3) 人工牙折断、脱落或增添:充填塑料时人工牙未得到充分溶胀，分离剂涂

在人工牙上 或溶蜡未去除干净，人工牙排列不当等因素均可造成其折断、脱落。

(4) 义齿咬合过低:义齿在使用过程中，由于塑料牙面磨耗以致与对颌牙无接

触关系，或 由于义齿支持作用不足，牙槽嵴吸收萎缩而造成义齿下沉，致使咀嚼效率降低。

(5) 重衬:义齿戴用一段时间后，由于牙槽嵴的吸收，使基托组织面与黏膜组

织不密合， 嵌塞食物，基托翘动，咬合不平衡，甚至造成基托折断。此外，对游离端缺失的义齿，为使基托组织面与其下方的口腔组织更贴合，亦采用重衬处理。

（6）余留牙拔除后增添人工牙、卡环:义齿修复后,又拔除余留牙，如拔除牙少，只是增添个别人工牙，可在口内或口外修理。

第七章

1. 无牙颌的结构特点､解剖标志

(一)无牙颌的解剖标志:无牙颌:牙列缺失患者的上､下颌｡ 1.牙槽嵴(alveolar ridge)

牙列缺失后牙槽突逐渐吸收形成牙槽嵴 ｡是天然牙列赖以存在的基础｡其上覆盖的粘膜为高度角化的鳞状上皮,粘膜下层与骨膜紧密相连,能承担较大的咀嚼压力｡将口腔分为:口腔前庭､口腔本部｡ 口腔前庭(oral vestibule)

位于牙槽嵴与唇颊粘膜之间,为一潜在的间隙｡粘模下为疏松的结缔组织,全口义齿的唇颊侧基托在此区内,在不妨碍唇颊活动的情况下应尽量伸展到粘膜反折皱襞,以保证基托边缘的封闭｡以下为口腔前庭区解剖标志: (1)唇系带(labial frenum):

位于口腔前庭内相当于原中切牙近中交界线的延长线上,为一扇形或线形粘膜皱襞｡是口轮匝肌在颌骨上的附着部｡随唇肌的运动有较大的活动范围｡ (2)颊系带(buccal frenum):

位于双尖牙牙根部的位置,附着在牙槽嵴顶的颊侧,呈扇形｡是类似唇系带的粘膜皱襞｡上下颌左右两侧均有颊系带,其动度比唇系带小｡ (3)颧突(zygomatic process)

位于后弓区内相当于左右两侧上颌第一磨牙的根部的骨突｡此区覆盖的粘膜较薄,与之相应的基托边缘应做缓冲,否则会出现压痛或使义齿产生不稳定｡ (4)上颌结节 (maxillary tuberosity)

是上颌牙槽嵴两侧远端的圆形骨突,表面有粘膜覆盖｡颊侧多有明显的倒凹,与颊粘膜之间形成颊间隙(buccal space)｡此区对上颌全口义齿的固位有重要意义,上颌义齿的颊侧翼缘应充满在此间隙内｡ (5)颊侧翼缘区 (buccal flange area):

位于下颌后弓区内,当下颌后部牙槽嵴吸收已平坦时,该区又称颊棚区｡此区面积较大,骨质致密｡义齿基托在此区内可有较大范围的伸展,可承受较大的牙合力｡起支持､稳定义齿的作用｡

(6)远中颊角区(distobuccal angles area):

在下颌后弓区内,受咬肌前缘活动的,与此区相应的义齿基托边缘不能较多伸展｡咬肌活动时会使义齿松动｡

3.口腔本部:位于上下牙槽嵴之舌侧,上颌为腭顶,下颌为口底｡本区内的解剖标志有:

(1)切牙乳突(incisive papilla):

位于上颌腭中缝的前端,上中切牙的腭侧,为一梨形､卵圆形或不规则的软组织突起｡是上颌重要､稳定的标志｡乳突下方为切牙孔｡覆盖此区的义齿基托组织面需适当缓冲,以免压迫切牙乳突产生疼痛｡ (2)腭皱(palatal rugae)

位于上颌腭侧前部,腭中缝的两侧,为不规则的波浪形软组织横嵴｡有辅助发音的作用｡

(3)上颌硬区(hard area):

位于上腭中部的前份,骨组织呈嵴状隆起,表面覆盖的粘膜较薄,故受压后易产生压痛,覆盖该区的基托组织面应适当缓冲,以防产生压痛并可防止由此而产生的义齿翘动或折裂｡ (4)腭小凹(palatine fovea):

位于上腭中缝后部,软硬腭连接处的稍后方｡是口内粘液腺导管的开口｡多为并列的 2个,左右各一,上颌全口义齿的后缘应在腭小凹后 2mm｡ (5)翼上颌切迹(pterygomaxillary notch)

在上颌结节之后,为蝶骨翼突与上颌结节后缘之间的骨间隙｡表面有粘膜覆盖,形成软组织凹陷,是上颌全口义齿两侧后缘的界限｡ (6)颤动线(vibrating line) 位于软腭与硬腭交界的部位,分前颤动线和后颤动线｡前颤动线在硬腭与软腭的连接区,后颤动线在软腭腱膜和软腭肌的连接区｡ 前后颤动线之间称后堤区,此区宽约 2-12mm,平均 8.2mm,有一定的弹性,上颌全口义齿组织面与此区相应的部位可形成后堤,能起到边缘封闭的作用｡ (7)舌系带(lingual frenum)

舌系带位于口底的中线部,是连接口底与舌腹的粘膜皱襞,动度较大｡全口义齿舌侧基托与舌系带相应的部位应形成切迹,以免影响舌系带的活动｡ (8)舌下腺(sublingual glands)

位于舌系带的两侧,左右各一,舌下腺可随下颌舌骨肌的运动上升或下降｡与此区相应的义齿基托边缘不应过长,否则舌运动时易将义齿抬起｡ (9)下颌隆突(torus mandibularis)

位于下颌两侧双尖牙根部舌侧的骨性隆起｡表面覆盖的粘膜较薄,与之相应的基托组织面应适当缓冲｡过分突出的下颌隆突,其下方形成显著的倒凹,需施行手术铲除后再制作全口义齿｡ (10)下颌舌骨嵴(mylohyoid ridges)

位于下颌骨后部的舌面,从第三磨牙斜向前磨牙区,由宽变窄｡下颌舌骨嵴表面覆盖的粘膜较薄,下方有不同程度的倒凹｡覆盖此区的基托组织面应适当缓冲,以免产生压痛｡

(11)舌侧翼缘区(lingual flange area) 是与下颌全口义齿舌侧基托接触的部位,从前向后的解剖标志包括舌系带､舌下腺､下颌舌骨肌､舌腭肌､翼内肌､咽上缩肌｡舌侧翼缘区后部是下颌全口义齿固位的重要部位｡此区基托应越过下颌舌骨嵴,有足够的伸展｡ (12)磨牙后垫(retromolar pad)

是位于下颌最后磨牙牙槽嵴远端的粘膜软垫,呈圆形或卵圆形,由疏松的结缔组织构成,其前 1/3或 1/2处为下颌全口义齿后缘的边界｡ 可作为排牙的解剖标志:垂直向､颊舌向和前后向

2.无牙颌的组织结构特点: 1.无牙颌的分区

根据无牙颌的组织结构和全口义齿的关系将无牙颌分成:主承托区､副承托区､边缘封闭区､缓冲区｡

(1)主承托区(primary stress-bearing area)指承受咬合力的主要区域｡ 范围:上下颌牙槽嵴顶的区域｡

特点:骨组织表面覆盖高度角化的复层鳞状上皮,其下有致密的粘膜下层｡能承受咀嚼压力,抵抗义齿基托的碰撞｡

要求:义齿基托与主承托区粘膜应紧密贴合;人工牙应排列在基托的牙槽嵴顶区｡ (2)副承托区(secondary stress-bearing area) 范围:上下颌牙牙槽嵴的唇颊侧和舌腭侧 (不包括硬区)｡

特点:此区骨面有粘膜､粘膜下层､脂肪和腺体组织｡支持力较差,不能承受较大的压力,只能协助主承托区承担咀嚼压力｡ 要求:义齿基托与副承托区粘膜应紧密贴合｡ （３）边缘封闭区(border seal area) 范围:指义齿边缘接触的软组织部分,

包括:粘膜皱襞(反折线区),系带附丽区,上颌后堤区,下颌磨牙后垫区｡ 要求:基托边缘必须与该区紧密贴合,才能产生良好的边缘封闭作用,从而保证义齿的固位｡

(4)缓冲区 (relief area)

范围:主要指上颌硬区和下颌隆突区,颧突区､上颌结节颊侧､切牙乳突区､下颌舌骨嵴区以及牙 槽嵴的骨尖､骨棱等｡

特点:该区粘膜较薄,不能承受压力｡

要求:与硬区相应的基托组织面需适当缓冲,两者之间应有一微小间隙,以防产生压痛,造成义齿左右翘动或 义齿纵折｡ 2.义齿间隙和义齿结构 (1)义齿间隙(denture space)

位置:在口腔内容纳义齿的潜在空间｡是天然牙列所占据的空间,又称为中性区—义齿和周围软组织处于平衡的区域｡

要求:调整义齿基托厚度和范围使全口义齿充满在此间隙内—恢复面容,不妨碍唇､颊舌肌的正常活动｡

(2)义齿三个面(surface of dentition)———组织面､咬合面､磨光面｡ 功能:影响义齿的固位､稳定和舒适｡

组织面(tissue surface):是指义齿基托与口腔粘膜组织接触的面｡

要求:必须与口腔粘膜组织紧密贴合｡

咬合面(occlusal surface):是上下颌人工牙咬合接触的面｡在咬合时咀嚼肌所产生的咬合力量通过人工牙咬合面传递到基托组织面所接触的口腔支持组织上｡ 要求:咬合力应均匀分布在支持组织上,从而使义齿有良好的固位｡ 磨光面 (polished surface):指义齿与唇､颊和舌肌接触的部分｡

要求:磨光面应形成凹面,舌和颊才有帮助义齿固位和稳定的作用｡基托厚度应为.｡

3.无牙颌的口腔检查及修复前的准备 (一)医患交流 1.主观要求 2.既往史

3.年龄和全身健康 4.心理 (二)口腔检查 1.颌面部

2.牙槽嵴:牙槽嵴吸收程度分为四级(Atwood和 Cawood) 一级:高圆形牙槽嵴 二级:低圆形牙槽嵴 三级:小刃状牙槽嵴 四级:扁平状牙槽嵴 3.颌弓的大小和形状 4.上下颌弓的位置关系 (1)水平关系 (2)垂直关系 5.上下唇系带的位置 6.腭穹窿的形状 7.肌肉的附着 8.舌的位置和大小

9.对旧义齿的检查:

复制义齿(duplicate denture):只针对患者自己觉得旧义齿非常好用,但是已经磨耗严重的情况｡ (三)修复前外科处理 1.尖锐的骨尖骨突和骨嵴 2.上颌结节 3.下颌隆突

4.唇颊沟加深术口腔医学硕士《口腔修复学》考点精讲及复习思路 5.唇颊系带成形 6.增生的黏膜组织

7.松软牙槽嵴(flabby ridge):

当下颌前部是天然牙而上颌是全口义齿时,由于下颌天然牙产生较大的牙合力作用于上颌前部牙槽嵴｡造成牙槽嵴压迫性吸收,而形成移动性较大的纤维组织,称为松软牙槽嵴｡该处具备一定承受牙合力的能力,故手术不需要切除,但是在制取印模时注意防止松软组织受压变形｡ (四)全口义齿与种植全口义齿的选择 患者需求 患者口腔条件 患者全身情况

考试中病例分析常有不考虑患者条件､就诊时间,制定修复计划的题目,故种植义齿不可忽略｡

4.取无牙颌印模的原则和方法 2.印模(impression)的要求 (1)精确的组织解剖形态 使组织受压均匀 正确使用材料 缓冲压力

(2)适当扩大印模面积,印模完整不缺

印模范围———基托大小

无牙颌上单位面积上所承受的咀嚼压力与接触面积成反比｡

在不妨碍粘膜皱襞､系带及软腭等功能活动的条件下,应充分伸展印模边缘｡ 无牙颌印模边缘的要求:与运动时的唇､颊和舌侧粘膜皱襞和系带相贴合,充分让开系带,不妨碍唇､颊和舌系带的功能运动｡印模边缘圆钝,其厚度为 2~3mm｡ 上颌后缘两侧盖过上颌结节到翼上颌切迹,后缘的伸展与后颤动线(或腭小凹后 2mm)一致｡下颌后缘盖过磨牙后垫约 6mm,远中舌侧边缘向远中伸展到下颌舌骨后间隙,下缘跨过下颌舌骨嵴,不妨碍口底和舌运动｡｡ (3)采取功能性印模

取印模时,在印模材料可塑期内进行肌功能修整｡

方法:由患者自行进行或在医师帮助下,唇､颊和舌作各种动作,塑造出印模的唇､颊､舌侧边缘与功能运动时的粘膜皱襞和系带相吻合｡ 3.取印模的步骤方法 (1)取模前的准备

调整体位:将椅位调整到合适的位置,患者舒适,医师方便｡

选择托盘 :根据患者的颌弓形状､牙槽嵴的宽度､高度及腭盖高度选择托盘｡根据选用的印模材料及印模方法不同,选用适宜的托盘｡无牙颌托盘边缘较短｡ 上颌托盘的宽度应比上颌牙槽嵴宽 2~3mm｡周围边缘高度应离开粘膜皱襞约 2mm,唇颊系带处应呈切迹,托盘长度需盖过两侧翼上颌切迹,后缘应超过颤动线 3~4mm｡下颌托盘的高度和宽度与上颌的托盘相同,其长度应盖过磨牙后垫｡ 可用蜡片或者印模膏进行添改｡ 选择印模材料 (2)制取初印模 (3)制作个别托盘 用自凝树脂制作个别托盘 用修改初印模的方法制作个别托盘 用旧义齿做个别托盘

(4)树脂做作的个别托盘的边缘整塑 边缘整塑分段进行

在口内形成后堤的方法:在个别托盘后缘约 5mm宽,放上烤软的印模膏放入患者口内原有位置,用力加压,则软化的印模膏推软腭向上形成后堤｡ (5)制取终印模

5.全口义齿的结构

6. 基托范围

基托的边缘:对于义齿的固位非常重要｡

要求:边缘圆钝,与粘膜皱襞紧密接触｡伸展范围､厚薄以及形状适宜｡ 伸展原则:在不影响周围软组织正常生理运动的情况下尽量扩展,并与移行粘膜皱襞保持紧密接触｡ 伸展范围:

上颌:唇颊边缘伸展到唇颊沟内,让开唇颊系带(形成切迹);在上颌结节的颊侧颊间隙处伸展到颊间隙内,基托后缘止于腭小凹后 2mm至两侧翼上颌切迹的连线｡ 下颌:唇颊边缘伸展到唇颊沟内,舌侧止于口底,让开唇､颊､舌系带形成切迹);后缘止于磨牙后垫的 1/2或全部｡

7.辅助固位方法

8.记录颌位关系的重要性,确定､记录和转移颌位关系的方法

颌位关系记录(record of maxillomandibular relation):是指用牙合托来确定并记录患者面下 1/3的适宜高度和两侧髁突在下颌关节凹生理后位时的上下颌位置关系,以便在这个上下颌骨的位置关系上,用全口义齿来重建无牙颌患者的正中牙合关系 相关概念: 牙尖交错位 正中牙合位 正中关系牙合

正中关系位:稳定参考位

故确定并记录在适宜面下 1/3高度情况下的关节生理后位,即正中关系位｡ 1.垂直颌位关系

确定垂直颌位关系即确定垂直距离｡

垂直距离(vertical dimension):为自然牙列成正中牙合时,鼻底至颏底的距离,也就是面下 1/3的距离｡

牙列缺失和牙周组织吸收后,上下颌牙槽嵴顶之间的间隙称为颌间距离｡ (1)确定垂直距离的方法:

方法一:利用息止颌位垂直距离减去息止牙合间隙,即息止颌位垂直距离 -2~3mm=垂直距离(常用)

方法二:瞳孔至口裂的距离等于垂直距离(参考) 方法三:面部外形观察法(参考):

正常的面部下 1/3距离与整个面部比例是协调的,表现为:上下唇呈自然接触闭合,口裂约呈平直状､口角不下垂,鼻唇沟和颏唇沟的深度适宜｡需要医师的工作经验及一定的审美观｡

(2)垂直距离恢复不正确的影响

①对美观的影响:恢复过大:口唇不能自然闭合,勉强闭合时紧绷过饱满;恢复过小:口唇不丰满,似未戴牙状｡

②对功能的影响:恢复过大:牙合间隙小,进食时需大张口;说话嚼时出现后牙相撞声｡肌紧张度增大,影响咀嚼效能｡恢复过小:肌紧张度减低,咀嚼效能较低｡ ③对固位的影响｡过大:需大张口进食,易使义齿脱位｡

④对组织健康影响｡过大:肌张力增大,易肌疲劳感,又可使牙槽嵴常处受压状态而加速吸收｡

过小:肌张力不足,咀嚼效率低｡过大､小均可导致 TMJ结构改变而发病｡ 2.水平颌位关系

确定水平颌位关系即确定正中关系位｡ (1)确定水平颌位关系的方法

直接咬合法:无牙颌患者下颌常有前伸习惯｡直接咬合法是指设法引导患者下颌后退,利用牙合间记录材料,将上､下颌牙合托直接咬合在一起记录患者的正中关系位的方法｡

引导下颌后退的方法有: 卷舌后添法:

方法:上牙合托后缘正中处固定一蜡球,嘱患者小张口,卷舌尖向后上舔抵蜡球,慢慢咬合至合适的垂直距离｡

机理:舌向后上方牵拉舌骨,舌骨连带舌骨肌牵拉下颌后退,使髁突处于其生理后位｡(常用) 吞咽咬合法:

方法:嘱患者吞咽唾液,医师辅以手轻推颏部向后,帮助下颌后退到生理后位,咬合至合适垂直距离｡

机理:吞咽过程中,升颌肌有固定下颌于正中关系位的作用｡ 后牙咬合法:

方法:将上牙合托就位,置两食指于下颌牙槽嵴的第二前磨牙和第一磨牙处,嘱患者轻咬几下,直到觉得咬合时能用上力量时,将粘有烤软蜡卷的下牙合托就位于口中,仍先试咬医师食指,食指滑向牙合堤颊侧,牙合托接触,咬止合适垂直距离｡ 机理:咬指时,颞肌､咬肌､翼内肌同时收缩,牵引下颌向后上方移动,可使髁突回到正中关系位｡

严格的说,采用直接咬合法确定的颌位并非正中关系位,而是肌力闭合的终点(肌位)｡

肌位即下颌由息止颌位上提,闭合与上颌牙最初接触时的位置｡有的人肌位与牙位(正中牙合位)一致,有的则不在一个位置｡所以通常位于正中关系位的稍前方｡ 但是肌位的确定常常出错,确定稳定可重复的正中关系位是可操作的｡为了使肌位､正中关系位､正中牙合相协调,可使全口义齿在人工牙在正中牙合附近的一定范围内(前后 1mm)有稳定的咬合接触,即建立长正中｡ 哥特式弓(Gothicarch)描记法:

利用描记图形,(上颌:描记针､下颌:描记板)客观观察下颌是否后退,处于正中关系位｡

肌监控仪(myo-monior)法:

利用微直流电作用于三叉神经运动支,解除咀嚼肌疲劳和紧张,经治疗,再配合直接咬合法可使下颌退至生理后位｡ 3.确定颌位关系的操作步骤

(1)制作上牙合托:牙合托由基托 +牙合堤组成 制作基托

制作牙合堤:用牙合平面规校正,使牙合平面前部在上唇下缘以下露出约 2mm,且与瞳孔连线平行｡后部侧面观与鼻翼耳屏线平行｡口里取出后修整牙合平面宽度,前牙区约 6mm,后牙区约 8~10mm｡长度相当于牙列长度,后端修成斜坡状｡ 在牙合平面相当于后牙处,左右两侧做出前后两条不平行 3mm的沟(成 V形),用以记录咬合时的标记｡最后在上颌后缘正中粘一个蜡球｡

(2)制作下牙合托:制作基托和牙合堤的方法如前所述｡确定下牙合堤的高度和位置就是确定垂直距离和正中关系位的过程｡ 确定高度的同时取得正中关系位:

先修改预制的下牙合托的高度,然后去的正中关系位｡ (3)核对颌位关系 检查垂直距离是否正确 反复多次测量 面部外形观察

测量瞳孔至口裂距作参考 患者自观 检查正中关系位 反复做卷舌后舔､咬合 反复咬合重复性好

扪双侧颞肌是否收缩有力､均等

扪外耳道,感觉咬合时双侧髁突向后撞的力是否相等 检查牙合平面是否合适 (4)划标志线

(5)固定颌位关系:将上下牙合堤烫在一起,注意勿烫伤口腔粘膜

9.全口义齿人工牙的选择的原则 选牙 (1)质地:

(2)形态､色泽和大小 前牙:

大小:前牙宽度,两侧口角线之间牙合堤唇面弧形长为上前牙总宽度｡高度:唇高线—牙合平面:上中切牙的切 2/3高度｡唇低线—牙合平面:下中切牙的切 1/2高度｡

形态:与患者的面部外形协调一致｡根据面形选择牙形｡三种主要面型:方型､卵圆型､尖型｡(颊线:髁突到下颌角外侧面连线) 颜色:参考患者的肤色､性别和年龄

后牙:选择后牙主要从恢复功能和减小牙槽嵴负担方面考虑｡

大小:牙冠的近远中径:上颌:尖牙远中至上颌结节;下颌:尖牙远中至磨牙后垫前缘的距离牙冠的高度:平分颌间隙｡颊舌径(宽度):根据牙槽嵴宽度而定,较天然牙小｡

后牙的牙合面形态:解剖式牙､半解剖式牙､非解剖式牙｡按牙槽状况,如低平可选择半解剖式､非解剖式牙｡ 特殊的牙合面形态:

舌向集中牙合(Lingualized occlusion):上颌舌尖大,下颌窝宽阔易于实现平衡｡

线性牙合(lineal occlusion):上下颌后牙单颌为平面牙,对颌为颊尖刃状牙｡减小 侧向力｡

后牙颜色:与前牙颜色一致

10.排列全口义齿人工牙的原则和方法 (1)美观原则

1)牙列弧型要与颌弓型协调､一致 2)上前牙排列要能衬托出上唇丰满度

上前牙唇面至切牙乳突中点一般以 8-10mm为宜｡

上尖牙顶连线与切牙乳突的关系:年轻人通过中点,老年人平齐后缘｡ 上尖牙的唇面与腭皱的侧面相距约为 10.5mm 上前牙切缘在唇下露出 2mm,年老者露出较少｡ 3)牙排列要体现患者的个性 模仿真牙排列

切缘颈缘考虑年龄差异 可模仿真牙的轻度扭转和错位

一般要求浅覆牙合浅覆盖,切导与牙合平面交角 15° 利用排牙弥补患者面部的缺陷 上前牙排列要参考患者的意见 (2)组织保健原则:功能状态下的稳定

1)人工牙排列在肌肉平衡的位置,不妨碍唇颊舌肌的运动｡

2)后牙功能尖要排在牙槽嵴顶上,使牙合力能沿垂直方向 传至牙槽嵴｡ 3)根据牙槽嵴倾斜方向调整后牙倾斜度,使牙合力垂直作 用于牙槽嵴｡牙合力最大处设置于牙槽嵴最低处｡

4)牙合平面与鼻翼耳屏线平行,高度位于舌侧外缘最突出处｡ 5)前牙排成浅覆牙合､浅覆盖,正中牙合时前牙不接触｡ 6)要有平衡牙合｡

7)减少非功能状态下的不稳定,非功能尖要适当降低｡

8)牙合平面与牙槽嵴接*行,并且平分颌间距离｡若牙槽嵴吸收较多,牙合平面可靠近牙槽嵴吸收较多的一方｡牙合平面的后缘一般与磨牙后垫 1/2等高｡ 9)形成正常牙合曲线纵牙合曲线､补偿曲线､横牙合曲线｡

(3)咀嚼功能原则:广泛的牙尖接触,尖窝关系稳定,获得有效的咀嚼｡ 3.排牙具体方法

(1)前牙排列:先排上前牙,再排下前牙｡

记忆要点:弓形,前牙的定位(排在什么位置的问题)､前牙的轴倾､扭转(怎么样排列的问题)｡具体注意归纳相同点,区别不同点｡

如:上前牙切缘和牙合堤平面的关系,唇舌向倾斜有何不同,近远中倾斜有何不同｡

注意:

一定要征得患者同意

上颌前突下颌后缩患者适当加大覆盖,下前牙可适当加大唇倾度｡ 下颌前突上颌后缩的患者,尽可能排成正常牙合或者对刃牙合｡ 切导斜度 15°为宜｡

下前牙排列可在上前牙完成后进行,也可在上颌牙完成后进行｡ (2)后牙排列 1)排列的顺序

2)排列基本要求:记忆要点如前牙 注意:

功能尖排在牙槽嵴顶线上,并与对颌窝形成良好尖窝接触关系｡ 要有平衡牙合,不得出现牙合干扰｡ 后牙排列对称｡

上下颌牙槽嵴顶的连线与牙合平面所成角度不同(80°),后牙排列也需调整｡ 下牙弓较短时可减数排列｡

牙槽嵴吸收严重时,牙槽嵴最低点为咀嚼中心,为牙合力集中处,将最大磨牙排于此处｡

11.全口义齿牙合平衡的重要性和调整方法 平衡牙合(balanced occlusion)

(1)定义:指在正中牙合及下颌做前伸､侧方运动等非正中运动时,上下颌相关的牙都能能同时接触｡

(2)平衡牙合的意义:针对全口义齿而言才有意义: 达到义齿的平衡稳定,避免翘动,防止义齿脱位｡ 减少无牙颌的创伤,保证口腔软组织健康｡ 对天然牙无意义:出现此种咬合则为牙合干扰｡ (3)平衡牙合的分类

正中平衡牙合(CentricBO):牙尖交错接触,上下颌人工牙间最大面积均匀接触而无牙合干扰｡

前伸平衡牙合(ProtrusiveBO):下颌前伸或后退时,上下颌相关的人工牙能接触而无牙合干扰｡

平衡接触方式有:三点接触的前伸平衡牙合:前牙一点,第二磨牙两侧各一点;多点接触:前牙一点以上,两侧后牙均一点以上;完全接触:前后牙均上下对应接触 意义:保证前后向运动时义齿稳定无翘动

侧方平衡牙合(LateralBO):下颌侧方运动时,上下颌相关的人工牙能接触无牙合干扰｡平衡接触方式有:三点接触:工作侧两点,平衡侧一点;多点接触:工作侧两点以上,平衡侧两点以上;完全接触:工作侧同名尖,平衡侧异名尖完全接触｡ 意义:保证侧向运动时义齿稳定无翘动 (4)平衡牙合的理论

Gysi同心圆学说:髁道､切道和牙尖工作斜面均为同心圆上的一段截弧,就称为平衡牙合｡ 五因素:

髁导斜度:髁槽与水平面的交角,是用前伸牙合关系记录将髁道斜度转移到牙合架上的｡

切导斜度:切导盘与水平面的交角｡

补偿曲线曲度:全口义齿的补偿曲线指上颌尖牙至第二磨牙的颊尖顶连线｡补偿曲线曲度:补偿曲线曲率半径的倒数,

牙尖斜度(牙尖高度):下颌前伸时,上颌牙颊尖的远中斜面和下颌牙颊尖的近中斜面相接触,此牙尖斜面(又称为工作斜面或平衡斜面)与牙尖底所成的角度为牙尖斜度｡从牙尖顶至底面的垂线距离称为牙尖高度｡

定位平面斜度:上颌中切牙近中切角与第二磨牙近中颊尖顶所成的平面称为定位平面｡该面与眶耳平面所相交的角度称为定位平面斜度｡ 十定律:借助天平来理解记忆十定律｡

侧方平衡牙合与前伸平衡牙合类似,相关因素有:平衡侧髁导斜度､工作侧和平衡侧牙尖斜度｡ 切导侧斜度及横牙合曲线｡ 三因素四定律

三因素:髁道斜度､切道斜度､牙尖平衡斜面斜度(上颌第二磨牙近中颊尖的远中斜面或下颌第二磨牙远中颊尖的近中斜面)

四定律:

1. 髁道斜度增加,牙尖平衡斜面斜度也增加 2. 髁道斜度增加,切道斜度减小

3. 切道斜度增加,牙尖平衡斜面斜度也增加

4. 髁道斜度增加,切道斜度减小,牙尖平衡斜面斜度增加 三因素四定律的应用:

前牙接触,后牙不接触:原因:切道斜度过大,或牙尖平衡斜面斜度偏小｡处理:加大磨牙近远中轴向倾斜,或者减小切道斜度｡

前牙不接触,后牙接触:原因:切道斜度偏小,或牙尖平衡斜面斜度偏大｡处理:减小磨牙近远中轴向倾斜,或者增大切道斜度｡

9. 全口主齿的固位原理及影响固位的因素,增强固位的方法 固位(retention):指义齿抵抗从口内垂直脱位的能力｡

稳定(stability):指义齿对抗水平和转动的能力,防止义齿侧向和前后向脱位｡ (一)全口义齿的固位原理

1.大气压力(atmosphere pressure)全口义齿基托边缘与周围软组织保持紧密接触,又有良好的边缘封闭,空气不能进入基托与粘膜之间,两者之间形成负压,在大气压力的作用下,使义齿获得良好的固位｡ 影响大气压力大小的因素:

基托受到的大气压力与基托面积的大小有关,

基托面积越大,义齿上受到的大气压力的总和越大,固位越好｡ (思考:基托面积由何决定?) 2.吸附力(function of adsorption)

吸附力(adsorption):两个物体分子之间相互的吸引力,包括: 附着力(adhesion):不同分子之间的吸引力｡ 相同分子的内聚力 影响吸附力大小的因素:

基托与粘膜之间的接触面积､接触的紧密程度有关:接触面积大,越密合,吸附力越大｡(思考:如何获得最大的接触面积?如何使接触最紧密?)

患者唾液的质和量:唾液粘稠度高,流动性小,可加强附着力和粘着力,有利于义齿的固位;唾液粘稠度低,流动性大,不利于义齿的固位｡ 3.表面张力:表面张力决定液体扩展成薄膜的趋势｡

全口义齿基托边缘与粘膜之间通过唾液分子之间的相互吸引力,防止空气突破表面张力进入基托与粘膜之间,使基托紧贴粘膜,获得良好的边缘封闭效果. (二)影响义齿固位的有关因素 1.颌骨的解剖形态和口腔粘膜的性质

(1)颌骨的解剖形态影响基托面积:颌弓宽大,牙槽嵴高而宽,腭穹隆高而深,系带附着距离牙槽嵴顶较远,基托面积大,固位作用好;反之则差｡

(2)口腔粘膜的性质与义齿固位有关:粘膜厚度适宜,有一定的弹性和韧性,基托组织面与粘膜易于密合,易于获得良好的边缘封闭,有利于义齿固位｡粘膜过薄,没有弹性,基托组织面不易贴合,边缘封闭差,义齿固位差,并易产生压痛｡ 2.基托的边缘:对于义齿的固位非常重要｡

要求:边缘圆钝,与粘膜皱襞紧密接触｡伸展范围､厚薄以及形状适宜｡ 伸展原则:在不影响周围软组织正常生理运动的情况下尽量扩展,并与移行粘膜皱襞保持紧密接触｡ 伸展范围:

上颌:唇颊边缘伸展到唇颊沟内,让开唇颊系带(形成切迹);在上颌结节的颊侧颊间隙处伸展到颊间隙内,基托后缘止于腭小凹后 2mm至两侧翼上颌切迹的连线｡ 下颌:唇颊边缘伸展到唇颊沟内,舌侧止于口底,让开唇､颊､舌系带形成切迹);后缘止于磨牙后垫的 1/2或全部｡ 3.唾液的质量

唾液的粘稠度高,流动性小,可加强义齿的固位; 唾液的粘稠度低,流动性大,则减低义齿的固位｡ 唾液分泌量不宜过多过少｡ 4.重力

5.粘合剂的使用

(三)影响全口义齿稳定的有关因素

义齿的不稳定是因为人工牙的位置､磨光面的外形与唇颊舌肌功能不协调所产生的水平力量引起｡

1.良好的咬合关系｡上下人工牙列的扣锁关系应符合患者上下颌的位置关系,上下牙列间要有均匀广泛的接触｡确定颌位关系极其重要｡ 2.合理的排牙｡

自然牙列的位置处于唇颊肌向内的力与舌肌向外的力大体相等的位置｡ 全口义齿的人工牙应按一定的规律排列,形成合适的补偿曲线､横牙合曲线｡ 上下颌作正中咬合时,牙合面应均匀广泛地接触｡ 3.理想的基托磨光面形态

基托的磨光面外形应呈凹面,这样唇颊舌肌作用在基托上时能对义齿形成挟持力,有利于义齿的固位 ｡