3.2.3.1.2 危急值报告制度实施细则

一、“危急值”项目和范围

（一）检验科“危急值”项目及范围

项目 钾（血清） 钠（血清） 糖（血清） 钙（血清） 范围 <2.8mmol/L；>6.2mmol/L <120mmol/L；>160mmol/L 项目 血红蛋白（静脉全血） 白细胞计数（静脉全血） 范围 <60g/L <2.5×10/L>30×10/L <50×10/L <15% >30秒 999<2.2mmol/L；>22.2mmol/L 血小板计数（静脉全血） <1.75mmol/L；>3.5mmol/L HCT（静脉全血） 凝血酶原时间（血浆） 尿素（血清） >35.7mmol/L 肌酐（血清） > 530 umol/L 乳酸（血清） >5mmol/L 淀粉酶（血清） >3倍 氧分压（动脉碳酸氢根 <45mmHg <10mmol/L；>40mmol/L 活化部分凝血酶原时间（血浆） >70秒 纤维蛋白原（血浆） PH（动脉血） 二氧化碳分压（动脉血） 血样饱和度（动脉血） <1.0g/L；>8.0g/L <7.25；>7.55 <20mmHg；>55mmHg <75% 无菌部位标本细菌培养阳性.脑脊液墨汁染色阳性和培养阳性.分枝杆菌涂片阳性。

（二）心电图“危急值”项目及范围

1．心脏停搏；

2．急性心肌梗死（包括非ST段抬高型心肌梗死）；

3．重度窦房、Ⅲ°房室传导阻滞（心室率＜45次/分或＜50次/分伴有症状者）；

4．极度缓慢的窦性心动过缓（心室率＜40次/分）；

5．过缓的交界性、室性逸搏心律（心室率＜45次/分或＜50次/分伴有症状者）；

6．阵发性室上性、室性心动过速（心室率＞180次/分）； 7．窦性停搏及心房纤颤长R-R间期≥3秒；

8．起搏器失效； 9．血压≥180/110mmHg；

10．其它心电图室认为需要立即报告的危急情况。 （三）医学影像科“危急值”项目及报告范围： 1．中枢神经系统：

（1）严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期； （2）硬膜下/外血肿急性期； （3）脑疝、急性脑积水；

（4）颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；

（5）脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15％以上。 2．脊柱、脊髓损伤：

（1）X线或CT检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊致椎管狭窄、脊髓受压。MRI诊断的脊髓损伤。（2）多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及或液气胸； （3）骨盆环骨折。 3．呼吸系统：

（1）气管、支气管异物；

（2）气胸及液气胸，尤其是张力性气胸； （3）肺栓塞、肺梗死； （4）一侧肺不张；

（5）急性肺水肿。 4．循环系统：

（1）心包填塞、纵隔摆动； （2）急性主动脉夹层动脉瘤； （3）心脏破裂；

（4）纵膈血管破裂及出血； （5）急性肺栓塞； 5．消化系统： （1）食道异物；

（2）急性消化道穿孔、急性肠梗阻； （3）急性胆道梗阻； （4）急性出血坏死性胰腺炎；

（5）肝脾胰肾等腹腔脏器挫裂伤、出血； （6）肠套叠。 6．颌面五官急症： （1）眼眶或眼球内异物； （2）眼球破裂、眼眶骨折； （3）颌面部、颅底骨折。 7．超声发现：

（1）急诊外伤见腹腔大量积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重患者；

（2）急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者；

（3）考虑急性坏死性胰腺炎； （4）怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血；

（5）晚期妊娠出现羊水过少并胎儿呼吸、心率过快； （6）心脏普大并合并急性心衰； （7）大面积心肌坏死；

（8）大量心包积液合并心包填塞； （9）大动脉夹层及血栓形成。

（10）胆囊或胆管梗阻，处于高张力状态； （11）睾丸扭转；

（12）其它超声科认为需要立即报告的危急情况。 （四）核医学检查“危急值”报告项目范围

1．S100B（脑损伤标志物），其水平的过高往往预示某领域某种危险的存在；

2．新生儿：S100B>5.0ug/L时，提示新生儿窒息复苏困难或脑损伤严重，预后不好；

3．成人中毒、外伤：S100B>30.0ug/L时，死亡概率很高； 4．其它核医学科认为需要立即报告的危急情况。 （五）病理科“危急值”项目及报告范围：

1．冰冻切片诊断与石蜡切片诊断二者之间出现原则性问题； 2．术中当时难以明确诊断，交界性病变，送检组织不适应等状况，而延缓诊断等待石蜡切片报告的；

3．病理检查结果是临床医师未能估计到的恶性病变；

4．恶性肿瘤出现切缘阳性；

5．常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致； 6．送检标本与送检单不符；

7．快速病理特殊情况（如标本过大，取材过多，或多个冰冻标本同时送检等），报告时间超过30分钟时；

8．对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时； 9．其它病理科认为需要立即报告的情况。 二、“危急值”报告流程

（一）检验科“危急值”报告流程

检验科工作人员发现“危急值”情况时,严格按照“危急值”报告流程执行：

1．确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误。若对样本可疑或不符合要求，及时与临床值班医生（护士）取得联系，说明情况，协商解决并记录对方姓名。

2．在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，核实标本信息（包括患者姓名、科室、床位、诊断、检测项目等）。 3．在确认检测系统正常情况下，立即复检，与质控标本同步测定，有必要时须重新采样。

4．复检结果无误后，对于首次出现“危急值”的患者，操作者应及时与临床联系。1分钟内电话通知相应诊室或临床科室医护人员，同时报告本科室负责人或相关人员。

5．检验者在报告单上注明“结果已复核”、“已电话通知”及接电话者的科室、病区和姓名。报告发放时取单人签字。

6．检验科按“危急值”登记要求在《检验“危急值”结果登记本》上详细记录患者姓名、门诊号(或住院号、科室、床号)、收样时间、出报告时间、检验结果(包括记录重复检测结果)、向临床报告时间、报告接收人员和检验人员姓名等。

7．尽快将书面报告送达相应诊室或科室、病区，必要时应通知临床重新采样。

8．必要时检验科应保留标本备查。 （二）心电图室“危急值”报告流程

1．检查人员发现“危急值”时，在排除伪差的情况下核实信息（包括患者姓名、科室、床位、诊断、检测项目等），第一时间将“危急值”通知相关临床科室及本科负责人，发具临时诊断报告，必要时重新进行检查，以确保结果的可靠性和准确性。检验者在报告单上注明“结果已复核”、“已电话通知”及接电话者的科室、病区和姓名。 2．如“危急值”与患者病情不相符，检查人员须积极主动及时与临床沟通，或进一步检查,以保证诊断结果的真实性。

3．在心电图室“危急值报告登记本”上对报告情况作详细记录。 4．对“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，报告有可靠的途径和规定的时间，并为临床提供咨询服务。 （三）医学影像科、核医学科“危急值”报告流程

1．检查人员发现“危急值”情况时，首先要确认检查设备是否正

常，操作是否正确，在确认临床及检查过程各环节无异常的情况下，才可以将检查结果发出。

2．立即电话通知相应临床科室医护人员“危急值”结果，核实患者基本信息，同时报告本科室负责人或相关人员。 3．在“危急值报告登记本”上对报告情况作详细记录。 4．积极与临床沟通，为临床提供技术咨询，必要时进一步检查，保证诊断结果的真实性。 （四）病理科“危急值”报告流程

1．病理科工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认核查检验标本是否有错，标本传输是否有误、标本检查及切片制作过程是否正常，操作是否正确；。在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在《检查（验）危急值报告登记本》上逐项做好“危急值”报告登记。 2．病理科必须在《检查（验）危急值结果登记本》上详细记录，并简要提示标本异常外观性状显微镜下特点等。记录应有以下内容：患者姓名、性别、年龄、住院号、临床诊断、申请医师、收到标本时间、标本特点、报告时间、病理诊断、通知方式、接收医护人员姓名。 3．对原标本妥善处理之后保存待查。

4．主管医师或值班医师如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对患者进行检查；如认为检验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时通知病理

科医师。

三、如患者检验结果进入“危急值”提醒范围，计算机系统将提示。 （一）医师工作站，患者列表界面的患者床号前、化验报告的条目前、以及报告单内的异常指标前都会显示一个红色的“危”字。 （二）前两处红色“危”字在报告后16小时自动消失。 （三）异常指标前的危字永久保留。

四、临床科室对于“危急值”按以下流程操作：

（一）临床医师和护士在接到“危急值”报告电话后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检或进行复查。如结果与上次一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明“已复查”。

（二）临床科室在接到检验科“危急值”报告时，应备有电话记录。在《危急值结果登记本》上详细记录患者姓名、门诊号(或住院号、科室、床号)、出报告时间、检查或检验结果(包括记录重复检测结果)、报告接收时间和报告人员姓名等。

（三）接收报告者应及时将报告交该患者的主管医师。若主管医师不在病房，立即通知科主任或病区现场年资最高医师。

（四）医师接报告后，应立即报告上级医师或科主任，并结合临床情况采取相应措施。

（五）门、急诊医护人员接到“危急值”电话时应及时通知患者或家属取报告并及时就诊；一时无法通知患者时，应及时向门诊部、医务部报告，值班期间应向总值班报告。必要时门诊部应帮助寻找该患者，

并负责跟踪落实。

（六）普通“危急值”报告当日晚5点前必须有第一次点击，急诊”危急值”在急诊报告后2个小时内完成第一次点击。

（七）接到“危急值”报告后15分钟以内主管医师对”危急值”报告的应答，应见医嘱或病程记录。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。

五、“危急值”项目和范围的更新：

（一）临床科室如对“危急值”标准有修改要求，或申请新增”危急值”项目，请将要求书面成文，科主任签字后交相应医技科室修订，并报医务部备案。

（二）相应医技科室应按临床要求进行”危急值”修改，并将临床递交的申请存档保留。

（三）如遇科室间标准、要求不统一，提交医务部协商解决。 六、登记制度

“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。各检查、检验科室及临床科室均应建立检验（查）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。 七、质控与考核

（一）临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。 （二）“危急值”报告制度的落实执行情况，将纳入科室质量考核内

容。医务部等职能部门将对各临床、医技科室“危急值”报告制度的执行情况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重患者集中科室的“危急值”报告进行检查，提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。