２０１１年８月第１卷第１ ５期 微瓣技术治疗喉良性增生性病变７８例分析 郑志生 汪萍 徐潜生 安徽省黄山市人民医院耳鼻喉科，安徽黄山２４５０００ 【摘要１目的研究显微微瓣技术治疗喉良 曾生性病变的临床疗效。方法对７８例喉良性增生性病变患者在全麻支撑喉显微 镜下采用微瓣技术，分析术后效果。结果随访１～６个月，复发０例，声带小结及息肉术后１周发音改善，术后１个月达 正常状态；任克氏水肿术后１个月改善明显，术后３个月恢复最佳稳定；声带囊肿术后１个月声音达最佳状态。结论显 微微瓣技术完整切除病变，同时减少正常组织损伤，最大限度保留喉功能和获得高质量发音。 【关键词】喉良性增生性病变；微瓣技术；发音 【中图分类号】Ｒ７６７ 【文献标识码】Ｂ 【文章编号】２０９５—０６１６（２０１１）１５—５９—０ｌ 在发声障碍中，以喉良性增生性病变（声带息肉、任克水 肿、囊肿、小结等）最常见，干扰正常工作与生活。微瓣技术完 整切除病变同时，尽可能保留正常结构，最大可能恢复正常发 音功能。 喉镜下声带增生性病灶未消失。 ２结果 予患者术后第１、２周及第１、３、６个月复查，本组患者完成 １ ６个月随访。声带小结及息肉术后１周发音改善，术后１ 个月达正常状态；任克氏水肿术后１个月改善明显，术后３个 月恢复最佳稳定；声带囊肿术后１个月声音达最佳状态。治愈 ７１例，显效５例，有效２例，无效０例，治愈率为９１％，总有效 率为１００％。 １资料与方法 １．１一般资料 ２００８年４月 ２０１１年４月，采用显微微瓣技术手术治疗 ７８例喉良性增生性病变（声带息肉、小结、囊肿及仁克氏水肿） 患者，年龄２Ｏ一６８岁，平均４０．８岁，男３３例，女４５例；病程３ ３讨论 在声带被覆层一过渡层一体层振动模式中，任何层次的改 变均可引起嗓音变化。Ｂｉｓｈｏｐ的体层一被覆层理论认为真正 能引起振动并且产生优美音调的部位在被覆层，即黏膜上皮层 和浅固有层。良性增生性病变主要改变被覆层的结构和功能， 个月 ２年；其中声带息肉６８例，声带囊肿５例，声带小结１例， 声带任克氏水肿４例。所有患者术前、术后均行电子纤维喉镜 检查、摄像记录。 １．２手术方法 采用全麻气管内插管，支撑喉镜下充分暴露喉腔及手术 野。显微镜为焦距４００ ｍｉｌｌ前透镜及可放大６～４０倍双目手 影响黏膜波动的正常启动与传播，并伴有不同程度的声门上代 偿及声门闭合不良，导致不同程度发音困难。因此嗓音显微外 科在良性病变的处理中应注意，手术范围应局限声带被覆层， 尽量避免剥脱声带黏膜，病变切除要精确。对固有层浅层及粘 膜层损伤越小，形成瘢痕的机会越小【２ｊ。微瓣技术避免简单地 去除病变。防止黏膜、任克氏层组织过度切除，利于恢复更为正 常的发音特征。 外侧微瓣技术（即经典的黏膜瓣技术），１９８２年由Ｓａｔａｌｏｆｆ 术显微镜，ｓｔｏｚｅ喉显微器械。调节显微镜焦距，通过双目观察 喉内病变，以双手操作施行显微手术。 内侧微瓣法：切口位于声带内侧面及病变主体表面，经病 变前、上、后方形成一小的黏膜切口，用显微器械在正常与异常 结构问进行钝性或锐性分离，形成一个以内下方为基底的黏膜 瓣。去除病变基质，修剪其表面多余的黏膜，复位黏膜瓣。本 组偏声带内侧的６６例声带息肉、３例声带囊肿、１例声带小结 运用此法。 首先提出外侧黏膜瓣技术治疗声带良性病变。但由于手术时 黏膜瓣分离范围较大，有可能破坏固有层浅层间精细的解剖连 接结构，最终仍然会导致声带瘢痕样愈合，手术并未达到最初 预计的效果，应此外侧微瓣技术目前主要应用于声带弥漫性病 变，或手术病变与声韧带很难辨别的情况［３１。内侧微瓣技术是 外侧微瓣技术的改良，手术操作仅涉及病变区域，并不过多干 外侧微瓣法：切口位于声带外侧，上表面位于近喉室处，应 用显微器械将病变与黏膜及声韧带分离，切除病变后复位黏膜 瓣。本组４例仁克氏水肿及偏声带外侧的２例声带囊肿、２例 近喉室且基底宽广声带息肉运用此法。 １．３疗效评定 参照文献［１］制定疗效评定标准：①治愈：声嘶消失，间接 喉镜或电子纤维喉镜下声带增生性病灶消失，声带表面关滑、 平整，声带色泽恢复正常，声门闭合良好。②显效：声嘶消失或 明显好转，间接喉镜或电子纤维喉镜下声带增生性病灶消失， 预周围组织，目前广泛应用于局限声带内侧的良性增生性病变 （声带小结、息肉、囊肿等）。如果病变过小，无法形成黏膜瓣， 可以直接将病变切除，但避免切除周围过多的黏膜『３１。 声带息肉是涉及声带黏膜上皮和浅固有层两个层面的病 声带略肥厚、充血，声门闭合正常。③有效：声嘶好转，间接喉 镜或电子纤维喉镜下声带增生性病灶基本消失，声门闭合有 变ｌ ４Ｉ。声带息肉在任克氏层为局限性病变，声带局部体积、质 量改变，致声带闭合不良，振动稳定性下降。主要选用内侧微 （下转第６１页） 隙，声带振动发僵。④无效：声嘶未减轻，间接喉镜或电子纤维 ＣＨＩＮＡ ＭＥＤＩＣＩＮＥ ＡＮＤ ＰＨＡＲＭＡＣＹ中■医药斜晕５９ ２０１１年８月第１卷第１ ５期 生，长期就会影响到儿童的生长发育 ；鼻咽腺体肥大还可导 除术相比，术中出血少，术后较快缓解患者临床症状、并发症较 少、复发少，疗效确切、安全可靠，最终改善患者预后，提高患者 生活质量，值得临床应用和推广。 ［参考文献】 【１］林海，陈贤明，甄泽年．鼻内镜下电动吸割器在￣Ｊ＇ｆＬ腺样体切除术中的应 用 ．西南国防医药，２０１０，１６（５）：４－６． 致鼻咽发炎，如鼻炎、鼻窦炎、咽鼓管炎症，严重者可以引发分 泌性中耳炎。故手术切除肥大增生的腺样体是根治鼻咽部炎 症的基本方法［５１。传统的局麻手术切除腺样体，操作盲目、手 术视野不可视，导致手术时间长、患者配合性差、术中流血较多； 因为术中操作的幅度较大故可损伤咽鼓管导致咽鼓管发炎、化 脓等并发症，严重影响患者听力等；若手术切除不彻底可能导 致复发，需再次进行腺样体切除术；给患者尤其是儿童留下心 理阴影，可能夜间被噩梦困扰，需要较长时间才能恢复［６１。 ［２］石建华．鼻内镜下腺样体切除术ｌＪ］．中国医药指南，２０１０，３（１４）：８４—８５． ［３］Ｈａｖａｓ Ｔ，Ｌｏｗｉｎｇｅｒ Ｄ．Ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ ａｄｅｎｏｉｄ ｔｉｓｓｕｅ：ａｎ ｉｎｄｉｃａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｐｏｗｅｒｅｄ－ ｓｈａｖｅｒ ａｄｅｎ０ｉｄｅｃｔ０ｍｙ［Ｊｌ＿Ａｒｃｈｉｖｅｓ ｏｆ ０ｔ０ｌａ ｙ“ｇ０ｌ。ｇｙ—Ｈｅａｄ ａｎｄ Ｎｅｃｋ Ｓｕｒｇｅｒｙ，２０１０，ｌ６（１２）：ｌ７９５一ｌ７９７． 内窥镜下鼻咽腺样体切除术是一种完全可视的手术，术中 视野清楚、电视放大，手术操作范围内没有视野盲区，因此术中 可以快速、准确地将肥大增生的腺样体完全切除，确保没有残 留病灶，消灭复发的根源ｌ７１。同时手术中直视下不会伤及咽鼓 管、咽隐窝、咽鼓管咽口等传统手术容易损伤的部位，很少引起 手术并发症的发生，减少鼻咽腺体残留，尤其是中耳炎的出现。 在内窥镜的帮助下手术中可以完全止血，减少咽壁黏膜损伤， 使手术中出血减少，有利于患者的手术恢复。内窥镜下手术是 在气管插管后进行的全麻手术，可避免多次手术给患者留下的 心理创伤，减少患者的手术痛苦和术后心理恢复时间嘲。本研 究所有内窥镜下腺样体切除术患者手术均获得成功，仅有１例 『４１杨雪明，李海同，岳利华．鼻内窥镜下腺样体切除术３５例［Ｊ】．浙江实用医 学，２０１０，２６（７）：８２３—８２４． ［５］周振劲，傅国武．鼻内镜下腺样体切除７８例分析［Ｊ】．临床医药实践杂志， ２０１０．１１（３）：３５１－３５３． ［６］张瑞．鼻内镜下腺样体切除术治疗分泌性中耳炎』临床分析［Ｊ］．中国实用 医药，２０１０，１１（１１）：１１３０—１１３２． 【７］孙大伟．鼻内镜下腺样体切除联合鼓膜穿刺治疗小儿分泌性中耳炎并腺 样体肥大的疗效［Ｊ１．实用Ｉ临床医学，２０１０，１６（１２）：１７９５—１７９７． ［８］王跃建，马玲国，林枫．内窥镜下鼻咽腺体切除术［Ｊ１．中国内镜杂志，２０１０， ５（３）：３５１－３５３． 患者术后因为出现轻微炎症，可能与肥大的腺体体积太大有关； 追踪随访６个月，无患者出现复发现象，故手术疗效较传统手 术显著，得到临床医生的肯定。 （收稿日期：２０１１－０７—０８） 综上所述，内窥镜下鼻咽腺体切除术与传统的鼻咽腺体刮 （上接第５９页） 瓣法，通过钳、刮、切、吸除黏膜下的“息肉核”１５１，复位黏膜瓣。 对任克氏层减少损伤，利于发音恢复。术后１周声嘶开始改 善，１个月后稳定。术后需言语矫治、纠正不良生活习惯，去 除复发隐患。 ［参考文献】 ［１］林尚泽．耳鼻咽喉科疾病诊断疗效评定依据及有关解剖生理数据ｆＭ】．贵 阳：贵州科学技术出版社，２００２：２４６—２４８． 本组２例近喉室、基底宽广息肉、声带内侧缘黏膜正常者选用 外微瓣法。声带小结是两侧声带内侧前１／３的黏膜上皮局限性 棘细胞增生１４１，对声带振动影响小，主要致声门关闭不良。声 带小结是发声滥用引起，首选保守治疗，无效才手术治疗。上 两者病变局限，疗效佳，术后１周声嘶明显改善，术后１个月达 最佳状态。 任克氏水肿累计双侧声带任克氏层全长的弥漫性水肿，细 胞外基质增加，振动时黏膜波过度活跃、声带重叠、振动稳定性 差。外侧微瓣法吸引、咬切任克氏层过多的基质，修去富余黏 ［２］韩德民，ＳａｔａｌｏｆｆＲＴ，徐文．嗓音医学【Ｍ】．北京：人民卫生出版社，２００７：２４３． ［３徐文，韩德民．嗓音显微外科手术技术ｌ３】Ｊ１．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志， ２０１０，４５（９）：７８５—７８９． 膜并复位。任克氏水肿术后恢复慢，术后两周开始声嘶改善， １个月后明显改善，３个月后稳定。２例患者最终发音好转，查 ［４］陈玄珠，许光义，林荣卿．声带息肉与声带小结的临床病理与超微结构观 察［Ｊ］．中华耳鼻咽喉科杂志，１９８９，２４（１）：５３—５５． ［５】Ｕｌｏｚａ Ｖ，Ｓａｆｅｒｉｓ Ｖ，Ｕｌｏｚｉｅｎｅ Ｉ．Ｐｅｒｃｅｐｔｕａｌ ａｎｄ ａｃｏｕｓｔｉｃ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ｏｆ ｖｏｉｃｅ ｐａｔｈｏｌｏｇｙ ａｎｄ ｔｈｅ ｅｆｉｃａｃｙ ｆｏｆ ｅｎｄｏｌａｒｙｎｇｅａｌ ｐｈｏｎｏｍｉｃｒｏｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．Ｊ Ｖｏｉｃｅ，２００５， １９ｆ１１：１３８－１４５． 声带表面关滑，振动发僵，声门闭合有隙，考虑术中切除组织 过多所致。因此应注意勿切除过多的上皮及任克层＿６］。声带 囊肿为固有层局限性病变，使声带质量及僵硬度增加，振动幅 度减低，振动不对称。做略大于囊肿的黏膜切Ｅｌ，分离黏膜瓣 及声韧带，完整取出囊壁，避免复发。依囊肿偏内或偏外选内 或外侧微瓣法，就近病变做切口，可以减少黏膜瓣分离范围， 【６］徐文，韩德民，侯丽珍，等．喉良性增生性病变的嗓音学特点及治疗转归【Ｊ１． 临床耳鼻咽喉科杂志，２００４。１８（９）：５２６—５２９． （收稿日期：２０１１－０７—１１） ＣＨＩＮＡ ＭＥＤＩＣＩＮＥ ＡＮＤ ＰＨＡＲＭＡＣＹ十一蠹药辱牛晕６１
