核电厂人因失误原因分析现状与有效性研究

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核电厂人因失误原因分析现状与有效性研究

李华山 李盼 王伦 中核辽宁核电有限公司

摘 要 核工业作为国家高科技战略产业，其安全性和经济性备受瞩目，虽然危害等级较大的核电事故鲜有发生，但小事件与未遂是件在核电厂却经常发生，行业经验表明：对电厂运行没有重大影响的小事件或未遂事件（如未能立即迅速准确定位阀门位置）与导致瞬态的重要事件（紧急停堆、安全系统故障）的根本原因是类似的，海恩法则指出:每一起严重事故的背后，必然有29起轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。作者通过对中国核电站1996—2015年间发生的524起执照运行事件从人因事件的角度进行分析和整理，提出了一些自己的见解。关键词 核电厂 人因失误 原因分析 有效性

中图分类号：TL3 文献标识码：A 文章编号：1674-1145（2021）13-023-02

由于美国三哩岛核事故的发生， 核电行业从主要关注点从反应堆安全、设备的可靠性向人员操作可靠性转变，由注重物转向注重人，并提出了人因管理思想。1996—2015年中国发生524起执照运行事件(LOE)，其中有237起事件由人因失误导致，人因事件比例达45%，可见人因失误仍是核电厂事件发生的主要原因。因此，核电厂必须考虑人因失误导致事件发生的问题，增强人员操作可靠性，降低安全事故发生的可能性，避免造成不必要的损失。

一、核电厂人因失误基本理念与类型

核安全文化中强调：核电厂中发生的任何问题在某种程度上都来源于人的错误，而人本身就具有不确定性，因此不能将个人作为防止事件发生的唯一屏障，承认和认识这一点有助于找到降低事件发生的最佳办法。

核电厂人因失误管理理念包括：1.即便是最出色的人也会犯错，但是诱发人因失误的因素是可预见的、可管理的、可预防的。2.个人行为受到组织管理过程和价值观的影响、良好的工作习惯直接影响工作人员的工作表现。3.事件可以通过分析错误的原因和学习经验教训来避免。

人因失误可以广义的分为三种类型。1.技能型失误：一般是指在一些经常的简单的熟练的操作中所犯下的错误，导致这类事故发生的原因通常是注意力不集中，或者是注意力仅集中于一点而忽视了其他方面，这类失误易发生在工作、操作被打断时。2.规则型失误：一般是指按照规则操作时所犯的错误，通常是工作人员使用了本身有错误的规程或错误的使用了规程所致，这类失误易发生在使用规程程序时被干扰时。3.知识型错误：指人们通过分析、判断来解决问题过程中所犯的错误，这类失误通常是由工作人员的知识欠缺、经验缺失成见偏见导致的，这类失误易发生在对复杂工作的分析、判断过程中。

通常情况下，一起事故的发生往往同时包含了不止一种类型的人因失误，涉及多道屏障或几个交叉管理过程。行业研究显示：人因失误在很大程度上受到人员对人、物

的熟悉程度和工作时注意力的集中程度的影响。因此在人因失误事件中调查人因失误是哪种类型是尤为重要，这样才能针对性制定有效措施，避免事件重发。因为人因行为违规只是动作的一个结果，并不是原因，而造成违规的原因有多种，如下表1：

表1 失误原因分析与建议

失误原因技能型失误规则型失误知识型失误

建议

工前会强调，张贴警示

注意力不集中，一

牌等方式帮助人员提高

不小心的错。

注意力。

程序有问题，或不升级完善程序或对作业

熟悉程序。人员进行程序的培训。没做过该项工作，编制操作程序或者进行也不清楚如何去做。培训等。

原因

从上表可以看出，导致人因失误的原因可能有很多种，必须分析出究竟为哪种类型的人因失误才能制定有针对性的措施，进而避免事件重发。世界核电运营者协会(即WANO：World Association of Nuclear Operators）对于人因事件中直接原因分为：疏忽或失误、过错、违反规定和蓄意破坏四类。

二、人因事件原因分析的方法

美国商业核电厂在过去的十五年中投资了数亿美元、探索和开发了专门用于核电厂人因管理的理念、体系，以及一系列实用的防人因失误工具与事件分析方法，最终在核电站安全业绩上有了显著进步。在1994-2004年间，美国所有核电站的重大事件减少87.5%，工业安全事件减少了85%，其生产营运成本降低了32%。我国核电行业也于2005年开始对标国际核电同行，引入相关人因管理理念，通过近十年的探索和实践，运行核电厂在人因管理方面取得了一些成效。其事件分析方法有效性表现为电厂识别事件的根本原因与防止事件重发的能力，具体方法如下：

第一种为变化分析法，变化分析就是通过分析两次执行任务过程中存在的差异，为什么其中一次任务的执行中发生事件，而另一次却没有发生，分析这些变化对事件的

2021.5(上)第13期 总第556期23

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贡献，从而针对存在的问题制定纠正行动防止事件重发。变化分析法的优点是当收集到足够的数据时，问题的症结会显而易见的确定，但缺点也很明显，即无法准确判断缓慢的变化对事件的影响（例如，因为阀杆逐渐锈蚀导致阀门的行程时间随着锈蚀程度的增加而逐渐延长）。

第二种为屏障分析法，屏障是指一些用于保护设备和提高人-机系统安全和性能的手段，其性质可以是实体的（如防火墙、报警灯等），也可能是行政制度的（工作票制度，人员资格授权等）。核电厂人因失误屏障的具有纵深防护的概念，分为个人屏障、制度屏障、组织屏障和管理屏障四个层次。当某些屏障失效时就会导致人因事件的发生，屏障分析就是要确定事件发生过程中有哪些屏障失效了，为什么会失效？用于防止出现不利情况的某一屏障或一连串故障发生了缺陷，该缺陷就可以认为是导致事件发生的根本原因。屏障分析法不仅仅适用于人因事件，同时也适用于设备类故障，核电厂纵深防御的四道屏障：燃料芯块、燃料包壳、反应堆压力容器、安全壳即为防止核事故的实体屏障。

第三种为故障树分析法，在调查分析设备或人员表现中的某一故障时，该方法可以建立所有的可能的原因，或者为揭开真实原因的调查建立一个方向。故障树用树状图来直观的表示所有可能导致事故发生的各种问题和情景。故障树的最上层，即树顶，列出要分析的问题或事件，导致其发生的最直接故障列在第二层，导致每个第二层故障的最直接故障列在第三层，重复这一过程，最后形成展开的包含大量分支的树状图。该方法不仅对已发生的故障有用，而且在计划过程中用来发现和分析将来可能发生的故障，从而保证可靠性。在分析某一事件中人因错误时，评估员一般按照交流问题、人—机接口问题、人员表现问题、工作控制、管理方法五个方面进行整理。该方法对于分析过程复杂、逻辑系统混乱的事件时极为有效，但建立正确的故障树需要花费大量时间，而且需要分析人员掌握更多的专业知识。

第四种为原因因素图法，该法是通过对事件发生过程中失效的确定和分析，以图示的方式将事件发生过程中及各种影响表达出来，直观显示出事件过程中存在的事项和故障的时间顺序，以及影响每一事项、故障的原因因素和失效屏障之间的相互关系。该方法比较容易识别原因因素的不同重要性等级。与其他的原因分析法相比，该法有助于识别原因分析中缺少的信息以及信息中的矛盾，也有助于分析人员向其他人解释事件的情况。在实际的操作中，是从问题向前推，问一连串为什么，直到找到根本原因为止。而对于已经识别了导致事件发生的条件，此时要研究条件为什么会存在，也就是说，再次把条件看作效果，并确定条件能够存在的原因，再把原因加到图上去。

三、纠正行动与行动的有效性评价

一旦找到了人因事件的根本原因，就需要立即制定出防止事件重发所必须采取的行动。纠正行动分为两大类：消除和预防，前者用以消除事件的实际后果，后者用以恢复事件主体的原有水平，一般情况下，一起事件的纠正行动应该都包括这两类，且应满足SMART原则，即针对性、具体性、可完成性、合理性、有时效性。

Specific：针对根本原因，能够预防事件发生或缓解事件后果。Measurable：具体、明确、可度量。Attainable：可完成性。Realistic：合理的，现实的。

Timely：即使实施，具有优先次序，若不能立即实施，应制定临时措施。

如果多个纠正行动可以选择，那应该从“成本/效益”（Cost-effectiveness)观点来选择纠正行动。对于人因事件的纠正行动绝不应仅仅落实在文件或设备的实体上，更应开发出对人员教育的纠正行动，如培训、宣传等，让其他人及时吸取教训，避免事件再次发生。

而对纠正行动的有效性需要定期评价，对整理出来的措施需要进行趋势分析，用于起动潜在的组织缺陷或大纲缺陷的根本原因分析。对纠正行动的评价可以参考以下几点：纠正行动的按时完成率、纠正行动是否针对根本原因、纠正行动的可操作性、重复事件及重发的原因、涉及多部门的纠正行动的落实情况、对纠正行动的质保检查、事件报告的编写质量等等。

四、结语

对核电厂人因失误的分析是一套完整的问题处理方法，目的是确定事件发生原因中的人的因素，二十世纪七十年代之前，核事故的调查仅关注纠正设备、程序文件等实质性因素，但1979年美国三哩岛核事故之后，事故调查以着重于观察人或人的行为方面。工作实践、培训和授权已经当前核电行业人因管理所面临的主要挑战，因此核电项目管理部门应加大对防止人因失误措施的投入，有效防范人因事件的发生，进而推动核电事业健康有序发展。

参考文献:

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