・Ｉ３４０・ 护士进修杂志２０１５年７月第３Ｏ卷第１４期 选用小于扩髓锉１ ｍｍ的合适长度的髓内钉插入髓 腔，钉尾埋于关节面下１～３ ｍｍ（可在关节镜监视 下确定），定位器瞄准后先后锁定远端和近端的２枚 复查Ｘ线平片及血常规、血沉、Ｃ一反应蛋白等炎性 指标。评价骨折处开始愈合后，可嘱扶双拐下地，患 肢不负重或部分负重；术后Ｘ线片检查骨痂生成良 交锁螺钉，关节镜下充分冲洗关节腔，清除关节内碎 屑。再次检查关节腔无异常后留置负压引流，缝合 切口。器械护士和巡回护士共同清点术中所用器 械、纱布、缝针，准确无误后方可关切口。关节镜引 导下置人逆行交锁髓内钉使用的器械多而复杂，因 此，对关节镜器械、仪器的有效管理，不仅能确保术 好，完全愈合者，可逐渐弃拐行走，完全负重。伴有 骨质疏松者负重时间要相应推迟，口服抗骨质疏松 药物。 １．３结果２３例患者优１５例，良６例，一般２例， 差０例，优良率９１．３ ，手术时间２９～７２ ｍｉｎ，出血 量５Ｏ～１５０ ｍＬ，术中透视时间１４～１５ ｍｉｎ，骨折愈 中器械设备性能良好，发挥有效的工作状态，还能延 长其使用寿命，降低成本支出，保证灭菌效果，减少 手术感染的发生，因此，做好器械的养护工作十分重 合时间１３￣３５周。术后无并发症及深部感染。 ２体会 要Ｌ１］，这就要求巡回护士掌握腔镜器械的清洗流程， 随着现代交通业的迅速发展，股骨远端骨折发 生率逐渐提高，关节镜引导下置入逆行交锁髓内钉 治疗股骨远端骨折具有方便、准确、牢固和关节功能 消毒方法及保养知识，以降低器械的耗损。 Ｉ．２．４术后护理术后２４～７２ ｈ即可行主动股四 头肌静力和膝关节功能锻炼，借助于ＣＰＭ行被动 功能锻炼。根据全身情况、骨折类型、粉碎情况、是 恢复快速等优点，疗效满意。做好术前、术中、术后 护理对患者康复具有重要意义。 参 考文 献 否骨质疏松、内固定情况及其他合并症指导患者康 复治疗。因此，巡回护士应及时做好术后访视工作， 告知患者及家属术后注意事项，及留置管道的意义， ［１］孙慧芳．手术室腔镜器械仪器的管理［Ｊ］．中国微创外科杂志， ２Ｏ１Ｏ，１５（３Ｂ）：２８７－２８８． 观察患者穿刺部位有无红肿，术后伤口有无感染，嘱 患者术后定期随访，交代随访日期，常规术前３个 月，每月复查一次，之后６个月每２个月一次。要求 （收稿日期：２０１５—０３一Ｉ１） 经皮肾镜取石术后严重出血的观察与护理 胡建利 周红娣 叶琰玲 郎剑芳 宋萍 （宁波大学医学院附属医院泌尿外科，浙江宁波３１５０２０） 关键词经皮肾镜取石术； 出血； 观察；护理 Ｋｅｙｗｏｒｄｓ Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｎｅｐｈｒｏｌｉｔｈｏｔｏｍｙ ｓｕｒｇｅｒｙ； Ｂｌｅｅｄｉｎｇ； Ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ； Ｎｕｒｓｉｎｇ 中圈分类号：Ｒ４７３．６。Ｒ６９３ ．４ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００２—６９７５（２０１５）１４—１３４０—０２ 我院于２０１０年１月一２０１２年１２月行经皮肾 镜取石术（ＰＣＮＬ）治疗上尿路结石患者共１０９例， 其中有１３例患者术后出现严重出血。做到早期发 现出血症状，及时给予有效治疗护理，是保证患者安 全的关键。现将１３例患者的观察与护理体会报告 如下。 １临床资料 １．１ 一般资料 本组患者共１３例，男９例，女４ 例，年龄３２～６３岁，平均（４３士３．６）岁。１３例患者 术前凝血功能、血常规、肾功能正常，均无口服抗凝 血类药物。术前经Ｂ超、ＣＴ、ＫＵＢ加ＩＶＰ检查明 确诊断为上尿路结石，其中多发结石５例，铸型结石 ２例。在腰硬联合麻醉或全麻下，Ｃ臂机引导下行 经皮肾镜取石术。 作者简介：胡建刺（１９７３一），女，浙江宁波，本科，副主任 护师，护理部副主任，从事泌尿外科护理和护理管理 通信作者：周红娣，Ｅ—ｍａｉｌ：ｎｂｓｙｚｈｄ＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｅｏｍ 护士进修杂志２０１５年７月第３Ｏ卷第１４期 １．２结果 患者术后返回病房时生命体征平稳，尿 色和肾造瘘管引流液颜色淡红。术后并发出血时间 不一，最早１例术后１４ ｈ发生，在无明显诱因下肾 造瘘管开始有大量鲜红色液体流出，留置导尿管可 见明显血块，最迟１例术后第１２天发生，肾造瘘管 已拔除，患者出院回家，出现大量血尿，来医院时血 压下降为ｌ１．３／８．４ ｋＰａ（８５／６３ ｍｍＨｇ）。１例患者 行肾动脉栓塞术，１２例患者使用止血剂、输血、扩容 等对症治疗，１３例患者均治愈出院。 ２观察与护理 ２．１ 肾造瘘管、尿管的观察和护理 ２．１．１ 肾造瘘管、尿管的观察本组患者术后均留 置肾造瘘管及尿管，４例患者在术后２４ ｈ内出现肾 造瘘管有大量血性液体流出；２例患者拔肾造瘘管 后随即出血，从肾造瘘处置入１４号导尿管，用气囊 压迫止血；１例解大便时腹压上升后造成出血。据 观察，出血初期患者无自觉症状，肾造瘘管引流液颜 色变红为首发症状，除肾造瘘管有大量鲜红色血性 液体流出，尿管内见血性尿液，并见凝血块。肾包膜 下巨大血肿患者引流管无出血症状。 ２．１．２ 肾造瘘管、尿管的护理 由于出血时间无法 预计，出血前亦无明显症状，因此，在术后宣教中，一 定要对患者进行出血症状的宣教。我科把正常肾造 瘘管引流液颜色和出血时的颜色拍成图片，供患者 阅读，提高患者自我观察的能力，以便及时发现出血 症状，及时处理。术后引流管要妥善固定，避免牵拉 引起出血。 ２．２疼痛的观察及护理 ２．２．１疼痛的观察肾包膜下出血，造成肾包膜张 力增加，患者疼痛明显。本组２例肾包膜下出血患 者根据数字疼痛量表评分为９～１Ｏ分，需要用杜冷 丁止痛治疗。患者主诉疲乏，四肢无力。查体：精神 疲软，脸色苍白，肾造瘘管及留置导尿管尿液呈淡红 色，颜色鲜，生命体征平稳。行ＣＴ检查，发现肾周 巨大血肿。经皮肾镜患者出现出血时，夹闭肾造瘘 管，提高肾盂内压力，起到压迫止血的作用［１］。当血 凝块堵塞输尿管引起双Ｊ管引流不畅时，同样引起 剧烈疼痛，引流通畅后，疼痛缓解。２例患者出血症 状好转后，膀胱内有大量血块，引起膀胱痉挛疼痛难 忍，在膀胱镜下行血块清除术后症状缓解。在出血 严重时，可行生理盐水膀胱内持续冲洗，防止血块凝 结在膀胱内，避免患者疼痛。 ２．２．２疼痛的护理保持引流管通畅，避免因堵管 引起的疼痛。一旦肾造瘘管堵塞，不主张压力冲洗 ・ １３４１ ・ 挤压管腔，避免使肾盂内压力骤然升高，增加出血。 小血块堵塞肾造瘘管，主张通过低压冲洗和低压挤 压保持引流通畅。肾包膜下巨大血肿的患者需绝对 卧床休息，保持大便通畅，避免使用腹压，突然疼痛 加剧时，注意肾包膜破裂引起大出血。 ２．３高风险患者的观察和护理 患者手术返回病 房后，病房护士要和麻醉医师做好交接，查阅麻醉单 中记录的术中输液输血量、术中出血量、使用止血剂 的情况，向手术医生了解术中情况，评估患者出血风 险，对合并高血压、 肾功能不全、孤立肾、糖尿病患 者、感染性结石患者［２］、活动后引流液颜色明显变深 红患者、有过一次出血症状患者、术中出血明显，回 病房时已夹闭肾造瘘管患者，术中已输过血的患者 都应列为术后出血高风险患者。本组出血患者中合 并高血压２例，合并糖尿病１例。护士在病情观察 过程中要做到心中有数，对上述出血高危患者需加 强巡视，严格交班，不仅对引流液的颜色、流速动态 进行观察，对心电监护中心率、血压变化要密切监 测，还要注意患者精神有无疲软，脸色有无苍白，并 注意血色素、红细胞压积有无持续下降。一旦发现 以下情况要警惕严重出血的发生：（１）术后肾造瘘管 引流液为鲜红色且进行性加深，或反复堵塞肾造瘘 管。（２）堵塞或夹闭肾造瘘管后出现患侧腰部剧烈 疼痛。（３）术后膀胱内有大量血凝块形成。（４）拔除 肾造瘘管后瘘口大量渗血。（５）心电监护显示心率 加快，超过１２０次／ｍｉｎ，血压呈持续下降或加快输 液后血压上升随即又下跌［３］。若出现上述情况，要 立即通知主管医生，做好大出血的抢救准备。 ３ 小结 经皮肾镜取石术后出血风险大，不及时处理，患 者很快进入失血性休克状态。护理过程中要观察肾 造瘘管、留置导尿管颜色及时发现显性出血。注意 倾听患者主诉，观察疼痛情况，警惕肾包膜下出血。 对出血高风险时段和高危患者应严密观察，及时发 现出血症状，及时处理，保证患者安全。 参 考 文 献 ［１３ 曹水原，曾隆桂，陈振业．微创经皮肾镜碎石取石术并发严重出 血原因分析及防治方法ＥＪ］．吉林医学，２０１４，３５（１３）；２８９５— ２８９６． Ｅ２３杨贞，刘刚，蒙有轩，等．微创经皮肾镜取石术并发严重出血的 观察及护理ＥＪ３．护士进修杂志，２００９，２４（１０）；９２５—９２６． ［３］刘永达，袁坚，李逊，等．微创经皮肾镜取石术并发严重出血的 处理［Ｊ］．中国医师杂志，２００６，４（８）：４７９—４８１． （收稿日期：２０１５—０５—１０）