治疗老年转子间骨折3种方法比较

治疗老年转子间骨折3种方法比较

摘要 目的：总结老年转子间骨折手术治疗的临床经验，提高老年转子间骨折的手术治疗水平。方法：手术治疗老年转子间骨折62例，包括股骨近端锁定解剖板固定16例，动力髋螺钉固定32例，股骨重建钉固定14例。结果：无骨不连、无骨折愈合前死亡病例，功能优良率解剖板治疗组83.3%，动力髋螺钉治疗组90.6%，股骨重建钉治疗组100%。结论：正确的围手术期处理是老年转子间骨折手术治疗的安全保障；应根据患者的健康及骨折类型选择固定的方式。

关键词 老年 转子间骨折 内固定术 手术

股骨转子间骨折好发于老年人。老年患者常并存各种疾病，非手术治疗需要患者长期卧床，易引起心肺功能下降，褥疮和坠积性肺炎等并发症。而手术治疗具有能让患者早期活动、功能恢复好和并发症少等优点，已成为多数医师的共识。但对于采用何种固定方式，尚有不同意见。2003年3月～2009年6月采用不同的手术方式治疗高龄的转子间骨折62例，取得良好效果。

资料与方法

本组患者62例，男25例，女37例；年龄60～76岁，平均65岁。合并内科疾患者57例（92%）；其中合并冠心病24例，陈旧性心梗17例，高血压病32例，糖尿病6例，致伤原因：摔伤46例，车祸16例。按AO分类A1型15例，A2型28例，A3型19例。受伤距手术时间1～16天，平均10天。

手术方式：根据病情，进行围手术期处理及相关术前准备，选择股骨近端锁定解剖板固定16例（A1型6例，A2型10例），动力髋螺钉（DHS）固定32例（A1型4例，A2型15例，A3型13例），股骨重建钉（Gamma钉）固定14例（A1型4例，A2型2例，A3型8例）。均术中摄片或于C型臂X线透视下完成手术操作。

结 果

本组62例均随访1～8年，无骨不愈合及延迟愈合病例，无骨折愈合前死亡病例。无深静脉血栓形成及髋内翻畸形，发生切口感染2例，经控制血糖、换药后痊愈；股骨距轻度短缩畸形2例。5例患者术后1～2年死于原有内科疾病；4例患者术后2～5年死于其他疾患；术后功能恢复情况依行走步态、有无疼痛、关节功能、生活处理能力等方面分为优、良、可、差4个等级：①优：行走步态正常，患肢无疼痛，关节功能基本正常；②良：轻微跛行，患肢无疼痛，关节功能轻度受限，生活能自理；③可：患肢轻微疼痛，扶单拐行走，生活基本自理；④差：患肢疼痛，行走困难，生活不能自理。

本组术后功能评价，见表1。

讨 论

手术时机：转子间骨折多发于老年人，患者由于高龄，并存很多慢性疾病，手术风险大，因此在术前必须行相关围手术期治疗，且手术争取伤后在1周内完成，这样能在一个亚急诊状态下既避免2次打击使病情加重，又争取到尽快恢复患者肢体功能减少后遗症和并发症的机会。

内固定方式选择：由于患者年龄大、基础疾病多，手术应根据患者的年龄、全身情况、骨折类型的不同，采用不同手术方式。笔者在本组病例中分别采用股骨近端锁定解剖板、股骨重建钉、DHS 3种方式，各有利弊：①股骨近端锁定解剖板：应用股骨近端锁定解剖板治疗股骨转子部骨折，优点是手术操作创伤小、时间短，手术及麻醉相对安全。缺点是固定于股骨头颈部螺钉对骨折端既无加压作用，也无相对滑动作用，稳定性不够，受力后螺钉有切割股骨头且穿出股骨头进入关节的危险。因此股骨近端锁定解剖板适用于那些A1、A2型骨折的患者，A3型骨折因闭合复位较困难，笔者不主张用股骨近端锁定解剖板。本组均术中摄片，功能优良率达87.5%。②股骨重建钉（Camma钉）固定：股骨重建钉固定由于具有手术创伤小、轴心型固定、对骨折愈合干扰小、控制头颈部旋转性能好、固定方式更符合生物力学原理、近端锁钉对股骨大转子也有固定作用等优点，因而不失为固定转子部骨折的理想装置。对于老年转子部骨折而言，由于普遍伴有骨质疏松，应用股骨近端髓内钉固定时存在钉远端交锁孔处应力集中，易发生骨干骨折的危险，在选用股骨重建钉固定时宜选用较长的主钉，以延长髓内钉的工作长度，使远端锁钉接近关节，以缓冲、分散应力，避免应力集中，从而降低骨干发生骨折的危险。但应用于大转子粉碎的A2型骨折时，插入髓内钉后易使骨折分离，不利于骨折愈合［1］。本组应用股骨重建钉14例，病例均为A1和A3型骨折，功能优良率100%。③动力髋螺钉系统（DHS）：DHS最突出的优点在于结构牢固、具有滑动加压功能，其独特的设计能将作用于股骨头的力分解为使骨折移位的内翻剪切力和使骨折相嵌插稳定的压缩力，从而增加骨折部和稳定性，促进骨折愈合，减少髋内翻畸形的发生，适合于各型转子间骨折的内固定。对于老年转子部骨折而言，尤其是粉碎性骨折，术后应晚负重，以免因骨折疏松或粉碎程度较重而发生股骨颈短缩畸形。本组应用DHS固定32例，发生股骨颈短缩畸形2例。所有粉碎骨折的病例均用单个或多个拉力钉辅助固定，收到较好的疗效，功能优良率90.6%。应用DHS固定的缺点是手术创作较大，应慎用于合并严重并发症的高龄患者。③围手术期处理的必要性与重要性：老年人由于骨质疏松的存在，骨强度下降，转子间骨折发生率较高。转子间骨折位于关节外，骨折后出血和肿胀明显，较早手术治疗是减少由于长期卧床带来各种并发症的有效措施。但老年人往往存在各种并发症，为了手术的安全性和减少手术并发症，患者在入院后往往需进行全面检查，有异常指标者还需要进行相应治疗和调整。老年人的整体康复并不在于手术方式的选择，而与高龄、各种合并症、重要脏器功能状况密切相关，老年人转子间骨折住院患者主要合并症有心血管疾病、2型糖尿病，肝、肾功能不全、脑血管后遗症等，一般都存在多年。部分康复效果不好的患者往往并存2～3种内科疾病。因此术前应对各种并存疾病进行相关治疗，以创造适宜的手术条件，减少术后并发症的发生。要提高老年人的整体康复水平，除了适应证的掌握、有经验的医师熟练的操作技术与合理的内固定方法选择外，多科室的协作、配合，术前、术后周密的治疗与康复计划，都是老年转子间的骨

折治疗取得满意效果的有力保障［2］。

参考文献

1 刘新成,赵天云,王满宣.老年转子部骨折的手术治疗.中华创伤骨科杂志,2004,9:972-974.

2 文良元,黄公怡,孙海滨.老年转子部骨折Camma钉与动力髋部螺钉（DHS）治疗的比较.中华创伤骨科杂志,2004,9:963-965.