中国乡村医药杂志 小儿文原体肺炎诊治综述 胡国华 支原体肺炎占儿童社区获得性肺炎（ＣＡＰ）的１０％～３０￣／ｏ。 由于支原体肺炎肺部表现轻微或缺如，易误诊为细菌感染 引起的支气管肺炎而延误治疗。４，ＪＬ支原体肺炎主要的治 疗方法为合理应用抗生素，但目前抗生素滥用现象非常普 遍。鉴于此，笔者查阅相关文献从流行病学、临床表现、辅 助检查、诊断及治疗几个方面进行综述，以提高社区医生对 小儿支原体肺炎的认识。 １ 流行病学 支原体肺炎是由肺炎支原体（ＭＰ）引起的一种４，ＪＬ间质 性怖炎，主要通过呼吸道飞沫传播，是学龄前儿童呼吸道感 染的主要病原体之一。文献报道，支原体肺炎占所有类型肺 炎的ｌ０％～３３％，流行年可超过３Ｏ％『ｌ１。据中国医科大学 的材料统计，７～１０岁年龄组肺炎支原体感染率高达７５％， 支原体肺炎每隔３～８年可在或社区流行一次。Ｙｕ等 报道，每隔３年出现一次流行高峰，以家庭、学校、幼托机 构等密闭环境多见。ＭＰ感染无显著性别差异，但其年龄特 征明确。Ｏｔｈｍａｎ等【３ 报道，儿童ＭＰ感染的高发年龄是 ５～９岁，好发于冬末春初。亦有报道本病多见于５～１８岁， 但近年发病有低龄化趋势，且发病率有增高趋势。ＭＰ感染 伞年均有散发，我国北方以冬季多见，南方则以夏秋季为多。 由于本病可同时弓ｌ起全身各系统病变，且往往缺乏肺部阳 性体征，故应引起社区儿科医师的高度重视。 ２临床表现 本病潜伏期较长，２～３周，症状轻重不一。 ２．１ 发热最常见，多不伴寒战，热型不定，一般出现在 疾病早期，少数持续时间较长。但也有人认为，发热并不明 显或仅低热【 。 ２．２咳嗽感染一旦波及气管、支气管、细支气管，就可 能出现顽固难愈的咳嗽、持续干咳或少痰咳嗽（１００％），这 是本病最主要的表现。疾病初期主要表现为阵发性干咳，疾 病的极期、后期多咳白色或黄色黏痰，极少数患儿痰中带有 血丝；严重影响患儿睡眠，且可引起喘息。 作者单位：３２１０１７浙江金华职业技术学院医学院儿科教研室 通信作者：胡国华，Ｅｍａｉｌ：ｇｈｈ５３０２ｌ＠１６３．ｃｏｍ ７２ ・综 述・ ２．３肺部体征多无阳性体征，少数出现不同程度干湿性 哕音。 ２．４肺外表现肺外表现包括皮肤、中枢神经系统、心脏、 肌肉骨骼、胃肠系统损害及免疫障碍等。肺外表现为首发症 状时，容易造成误诊，应引起社区儿科医师的重视。国外报 道，ＭＰ感染后肺外脏器受累率可高达５０％，以消化系统、 泌尿系统及心血管系统损害多见，另外还可累及血液系统、 皮肤及神经系统等ｌ５】。皮肤表现：常见也最易发现，包括 Ｓｔｅｖｅｎｓ—Ｊｏｈｎｓｏｎ综合征，易发生在皮肤黏膜交界处，为 大疱性多形性红斑；患儿多伴发热及其他感染中毒和过敏 症状，大疱融合呈广泛性皮肤坏死；眼结合膜、Ｅｌ腔黏膜、 唇、肛门、外生殖器均可累及 。胃肠系统：约占４５．８％， 以恶心、呕吐为主，未发现严重的肝脏损伤 。中枢神经系 统表现：包括脑干脑炎、脑膜脑炎、横断性脊髓炎【８＿ １等， 早期神经系统损害即表现脑脊液的改变…１。心肌炎、心包 炎也相对较常见。肌肉骨骼系统：表现为多发性骨关节痛， 与免疫机制有关，患者可为单关节或游走性关节炎症。血液 系统：溶血性贫血、血栓栓塞、骨髓抑制、血小板减少性紫 癜、ＤＩＣ等。其他并发症有脑梗死和颈内动脉闭塞【ｌ １。 ３辅助检查 ３．１外周血白细胞多正常或轻度升高，此有别于一般细菌 性肺炎，但血细胞沉降率及ＣＲＰ常有不同程度增高，可与 病毒性肺炎相鉴别。 ３．２ 支原体培养分离支原体培养分离是诊断ＭＰ感染 的金标准，但其技术要求高。血清特异性抗体（ＭＰ—ＩｇＭ） 测定是目前临床诊断ＭＰ感染最常用的实验室方法，儿童 急性ＭＰ感染时，ＥＬＩＳＡ法敏感度高于颗粒凝集法 １。ＭＰ 感染第ｌ周末ＭＰ—ＩｇＭ出现阳性，２个月后消失。 ３．３ ＰＣＲ技术具有高度特异性和一定敏感性，ＭＰ感 染１～２ｄ即可呈阳性。ＰＣＲ技术使ＭＰ感染的早期诊断 和针对ＭＰ感染的抗生素的正确选择成为可能ｎ，１。 ３．４ Ｘ线表现所有患儿均有肺部ｘ线平片异常和ＣＴ 改变，体现了支原体肺炎的特点。胸片表现最突出，有４种 类型：Ｉ型表现为肺实质阴影，多数位于右下肺；Ⅱ型表现 为肺门淋巴结肿大，均为右侧；Ⅲ型主要表现为支气管周 围均质或不均质阴影；Ⅳ型表现为全肺野的弥漫性阴影。少 ２０１２年８Ｄ第１９卷第９期 数合并胸腔积液，胸膜改变及肺不张。 ４诊断 ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ ｉｎ ＡｕｓｔｒａＨｍ￣ｃｈｉｌｄｒｅｎ［Ｊ】．Ｊ Ｐａｅｄｉａｔｒ Ｃｈｉｌｄ Ｈｅａｔｈ， ２００５，４１（１２）：６７１－６７６． 【４】董晓艳，陆权．４＂，ＪＬ肺炎支原体感染的诊治现状与进展［Ｊ］．实用儿 科临床杂志，２０１１，２６（４）：２３５—２３８． ［５】 张晓波，王立渡，张灵恩，等．儿童肺炎支原体感染肺外脏器受 小儿支原体肺炎诊断标准参考第７版《实用儿科学 ＿ｌ 。 ①临床特征：发热，持续剧烈咳嗽，Ｘ线所见远较体征显著； ②外周血白细胞大多正常或稍增高；③青霉素或头孢类抗 生素治疗无效ｌ④ＭＰ—ＩｇＭ阳性或冷凝集素ＩｇＭ阳性。 体征与剧咳及发热等临床表现不一致，为本病特点之－－［”１。 累５６例临床分析【ＪＪ．临床儿科杂志，２００３，２１（６）：３４４—３４６． ［６】ＣＤＣ．Ｏｕｔｂｒｅａｋ ｏｆ ｅｒｙｔｈｅｍａ ｎｏｄｏｓｕｍ ｏｆ ｕｎｋｎｏｗｎ ｃａｕｓｅ Ｎｅｗ Ｍｅｘｉｃｏ，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ ２００７一Ｊａｎｕａｒｙ ２００８［３】．ＭＭＷＲ， 由于支原体肺炎临床表现不典型、胸部Ｘ线改变不具有特异 性，诊断往往较困难，因此需结合辅助检查，其中ＭＰ—ＩｇＭ 定量测定具有重要的诊断价值。婴儿支原体肺炎急性起病， 中高热伴刺激性咳嗽、气促多见；幼儿以顽固性刺激性咳嗽 为主，症状重而肺部体征轻，特异性抗体存在时间短，易反 复感染。因此，对中高热伴刺激性咳嗽、ｐ一内酰胺类抗生 素治疗无效的患儿，肺部听诊无论有无异常体征，也应该早 期做胸部ｘ线及ＭＰ－ＩｇＭ检查，以早期明确诊断ＩＩ６】。 ５治疗 肺炎支原体是一种介于细菌和病毒之间的微生物，无 细胞壁结构，故常用的ｐ一内酰胺类抗生素对其无效。根 据我国（《抗菌药物临床应用指导原则》＿１ １，首选能干扰细菌 蛋白质合成作用的大环内酯类抗生素，包括阿奇霉素、克拉 霉素、罗红霉素、红霉素、泰利霉素和地红霉素等。轻度支 原体肺炎可口服大环内酯类抗生素，包括红霉素和新一代 大环内酯类药物。重度支原体肺炎可静脉用药，以阿奇霉素为 代表的第二代大环内酯类药物与红霉素相比，具有口服易耐 受、穿透能力强，半衰期长、最低抑制浓度小等特点，为目前 临床使用较多［ｉｓ１的抗生素。阿奇霉素８～ｌＯｍｇ／（ｋｇ・ｄ），静 脉滴注３ｄ，停４ｄ，共２周，病情一旦稳定可采用抗生素序 贯疗法改口服阿奇霉素，疗程２～３周，个别病例更长。应 根据具体病情而定。治疗过程中两者较易出现恶心、呕吐、 食欲差、腹痛、腹泻等胃肠道反应，输注过快输注部位易出 现胀、痛等不适，故输注速度一般较慢，停药后上述不适可 很快消失。足量、全程使用阿奇霉素是减少并发症的基本途 径，此类药物组织渗透性强，抗炎效果强且作用持久，胃肠 道等不良反应较小，且有抗生素后效应。 参考文献 【１】木村一博，万献尧，毕丽岩．支原体肺炎【Ｊ】．日本医学介绍， ２００４，２５（６）：２５８—２６０． ［２１ Ｙｕ Ｊ，Ｙｏｏ Ｙ，Ｋｉｍ ＤＫ，ｅｔ ａ１．Ｄｉｓｔｒｉｂｕｔｉｏｎｓ ｏｆ ａｎｔｉｂｏｄｙ ｔｉｔｅｒｓ ｔｏ ｍｙｃｏｐｌａｓｍａ ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ ｉｎ Ｋｏｒｅａｎ ｃｈｉｌｄｒｅｎ ｉｎ ２０００—２００３［Ｊ１．Ｊ Ｋｏｒｅａｎ Ｍｅｄ Ｓｃｉ，２００５，２０（４）：５４２—５４７． 【３】Ｏｔｈｒｎａｎ Ｎ，Ｉｓａａｃｓ Ｄ，Ｋｅｓｓｏｎ Ａ．Ｍｙｃｏｐｌａｓｍａ ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ ２００９，５８（４８）：１３４７－１３５１． 【７１章丽菁．ｄ，ＪＬ肺炎支原体感染１２０例临床观察［Ｊ］．吉林医学， ２０１１，３２（７）：１３５０－１３５１． 【８ｌ Ｃｓｄｂｉ Ｇ，Ｋｏｍ４ｒｏｍｙ Ｈ，Ｈｏｌｌ６ｄｙ Ｋ．Ｔｒａｎｓｖｅｒｓｅ ｍｙｅｌ— ｉｒｉｓ ａｓ ａ ｒａｒｅ，ｓｅｒｉｏｕｓ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｍｙｃｏｐｌａｓｍａ ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ Ｍｅｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｐｅｄ￣ａｔｒ Ｎｅｕｒｏｌ，２００９，４１（４）：３１２—３１３． 【９】Ｔｅｚｅｒ Ｈ，Ｋａｒａ Ａ．Ｈａｌｉｌｏｋｌｕ Ｇ，ｅｔ ａ１．Ｍｙｃｏｐｌａｓｍａ ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｔｒａｎｓｖｅｒｓｅ ｍｙｅｌｉｔｉｓ ｗｉｔｈ ｕｎｅｘｐｅｃｔｅｄ ｒａｐｉｄ ｒｅｓｐｏｎｓｅ ｔｏ ｍａｃｒｏｌｉｄｅ ｔｈｅｒａｐＴ￣ａ ｃａｓｅ ｒｅｐｏｒｔ［Ｊ］．Ｔｕｒｋ Ｊ Ｐｅｄｉａｔｒ，２００８，５０（６）：５８５—５８８． ［１０】Ｌｅｅ ＫＹ．Ｐｅｄｉａｔｒｉｃ ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ ｂｙ ｍｙｃｏｐｌａｓｍａ ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ［Ｊ】．Ｅｘｐｅｒｔ Ｒｅｖ Ａｎｔｉ Ｉｎｆｅｃｔ Ｔｈｅｒ，２００８，６（４）： ５０９－５２１． ［１１］Ｓｃｈａｌｏｃｋ ＰＣ，Ｄｉｎｕｌｏｓ ＪＧ，Ｐａｃｅ Ｎ，ｅｔ ａ１．Ｅｒｙｔｈｅｍａ ｍｕｌｔｉｆｏｒｍｅ ｄｕｅ ｔｏ ｍｙｃｏｐｌａｓｍａ ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｉｎ ｔｗｏ ｃｈｉｌｄｒｅｎ［ＪＪ．Ｐｅｄｉａｔｒ Ｄｅｒｍａｔｏｌ，２００６，２３（６）：５４６—５５５． 【１２Ｊ Ｌｉｕ ＦＣ，Ｃｈｅｎ ＰＹ，Ｈｕａｎｇ Ｆ．Ｒａｐｉｄ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｒｎｙｃｏｐ— ｌａｓｍａ ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｉｎ ｃｈｉｌｄｒｅｎ ｂｙ ｐｏｌｙｍｅｒａｓｅ ｃｈａｉｎ ｒｅａｃｔｉｏｎ［Ｊ】．Ｊ Ｍｉｃｒｏｂｉｏｌ Ｉｍｍｕｎｏｌ Ｉｎｆｅｃｔ，２００７，４０（６）：５０７— ５１２． ［１３】Ｄａｘｂｏｅｃｋ Ｆ，Ｋｒａｕｓｅ Ｒ，Ｗｅｎｉｓｃｈ Ｃ．Ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｍｙｃｏｐｌａｓｍａ ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ ｉｎｆｃｅｔｉｏｎ［Ｊ】．Ｃｌｉｎ Ｍｉｃｒｏｂｉｏｌ Ｉｎｆｅｃｔ， ２００３，９（４）：２６３～２７３． 【ｌ４】胡亚美，江载芳．诸福棠实用儿科学［Ｍ】．７版．北京：人民卫生出 版社，２００５；１２０４—１２０５． 【１５】沈晓明，王卫平．儿科学ＩＮ］．７版．北京：人民卫生出版社， ２００９：２８０． 【１６】蔡汝丽，陈巧丽，罗雯，等．院内感染小儿支原体肺炎的治疗与 预防［Ｊ］．河北医学，２００９，ｌ５（３）：３１７ ３ｌ９． ［１７】国家药典委员会．中华人民共和国药典临床用药须知［Ｍ】．北 京：人民卫生出版社，２００５：４５７—４６１． ［Ｉ８】董宗祈．肺炎支原体感染的致病机制与治疗的关系［Ｊ］．实用儿科临 床杂志，２００７，２２（４）：２４３—２４５０． （收稿：２Ｏｌ２－０３－２０） （发稿编辑：白兰芳） ７３
