学 《外科证治全生集》学术思想探讨 张淼 刘华生 翁蓉蓉 （１．黑龙江中医药大学基础医学院，黑龙江哈尔滨１５００４０；２．新昌中医院，浙江绍兴３１２５００） 摘要《外科证治全生集》作为中医外科“全生派”的代表著作，对医理药性分析简明扼要，精辟入里，见解独到。从 王氏对外科病的辨证、治法、用药等角度，对《外科证治全生集》蕴含的学术特点剖析挖掘，提炼出其善别阴阳、贵消畏托、 分部而治等外科病证的辨治思想，对研究“全生派”的理论观点以及指导外科病的临床诊治均有一定应用价值。 关键词 外科证治全生集 学术思想 外科疾病 中医治法 中图分类号Ｒ２６ 文献标识码Ａ 文章编号 １６７２—３９７Ｘ（２０１５）０３—０００５—０４ 《外科证治全生集》由清代著名医家王维德融 甚多。所以王维德在《外科证治全生集》中主张“以 汇祖传秘术及临证经验而成．该书刊行于乾隆五年 阴阳虚实分别治之，痈疽断无死证矣。”这也开阔了 （即公元１７４０年），嘉庆年间又重刻嘉定刻本，期间 后世医家对于痈疽的辨证思路。 ２阴虚阳实．痈疽分治 不乏坊间本，但多不完善，后经马培之眉评增方，更 １．名为《外科全生集》。全书一卷，分为六个部分，分别 １．２．１ 重望诊，辨痈疽 对于痈疽的辨证，王氏多 从论证、治法、医方、杂症、制药以及医案六个方面 凭望诊、直观视觉，根据患处根盘大小、颜色等因素 加以阐述。侧重从阴阳角度辨证，提出“阴虚阳实” 加以区分。其在《外科证治全生集・凡例》直接指出 的辨证思维。并重视对于阴疽的论证以及治疗．善 “遍身所患，止有红白两色。红者痈，白者疽”，而在 用温阳之品。为后世用温补法治疗阴疽奠定了理论 《外科证治全生集》正文中也提出“盘逾径寸者，红 基础，极大地推动了中医外科学的发展。王维德被 肿称痈……白陷称疽……”，即认为痈发六腑，色红 后世医家推崇为明清时期外科三大流派之一的“全 属阳；疽发五脏，色白属阴。即便已溃日久，仍要确 生派”代表人物。而《外科证治全生集》对医理药性 认其初起之色，如若初起色红，则用痈药；初起色 分析简明扼要，精辟人里，见解独到，作为中医外科 白，则用疽丹，痈疽异治，“奏效如响”。 “全生派”的代表著作，抉奥阐幽，不泥于古，弗从于 王氏沿袭《黄帝内经》“诸痛痒疮皆属于心”的 今，见解独到，开辟了以阴阳辨痈疽的独特辨证体 观点，认为痈疽二毒是由心而生，由于心主血行气， 系，创制了以阳和汤为首的诸多著名方剂，为后世 而气血凝滞所致。故火毒瘀滞，热盛肉腐，气血壅 治疗痈疽提供了新的思路和方法。被诸多中医外科 盛，发为红痈，为阳属实；正虚寒凝，寒毒深伏，阴寒 医生奉为疡科圣典，为中医外科史增添了浓墨重彩 凝滞，发为白疽，为阴属虚。 的一笔。深入剖析挖掘《外科证治全生集》蕴含的学 学术思想从以下几方面探讨如下。 １善别阴阳。辨治精到 此外，王氏认为痈疽预后与脓成与否关系密 术特点，对于临证辨治外科疾患大有裨益。现将其 切，而脓之成来由气血，故其善于通过望诊，观察患 处颜色形态以及脓色质地以判断气血盛衰情况。 “根红散漫者，气虚不能拘血紧附也；红活光润者， 《外科证治全生集》成书 气血拘毒出外也．夕 红里黑者，毒滞于内也；紫暗不 之前，外科医生大都痈疽并称并治，不论阴阳虚实， 明者，气血不充，不能化毒成脓也。脓色浓厚者。气 一１．１针砭时弊，独树一帜概凭经而论，王维德在《外科证治全生集・自序》 血旺也；脓色清淡者，气血衰也。” 中说：“患生何处，病属何经，故治乳岩而用羚羊、犀 虽然通过望诊区别痈疽是王氏辨证的特点，但 角；治横痃而用生地、防己；治瘰疬恶核而用夏枯、 单从红白两色即辨痈疽、判断阴阳虚实。着实有些 连翘。”虽然古之凭经辨病而用药以疗痈疽的治法 片面。而且王氏忽视脉诊，在《凡例》中明确提出“不 直为世人沿用，影响颇深，但王氏绝不苟同屈就， 必谙脉，尽可救人。”“痘症之险闷顺逆．眼科之心肝 一他认为这失于对阴阳虚实的辨证施治，以致枉死者 脾肺肾，皆现于外，故亦不诊脉也。好学人察患色则 中压 兰苎！塑目 知症，照症治，无不痊。”有言道“有诸内．必形诸 认为其“毒发阴分，盖因痰塞清道，气血虚寒凝结． 外”，尽管外科诸症均体现于周身皮肤肌肉等处．但 一日寒痰，一日气毒。”初起内未作脓，以二陈汤加 其本质都与正邪强弱，机体阴阳盛衰，脏腑机能等 阳和丸同服，以化痰温经散寒，消其寒痰气毒。溃后 内在因素息息相关，岂可单凭察色以定疾病？故仍 服小金丹、犀黄丸、阳和汤等，“使毒痰消尽．不补亦 应四诊合参，辨证论治，以求尽愈诸病。 １．２．２ 重阴疽，善温补 王氏主张痈疽分治，认为 可收功”。可见王氏确以内消之法为贵。 虽说“以托为畏”，然而在《外科证治全生集》 由于痈疽病因不同，故其治截然两途。而当时世人 中，却有千金内托散等方的应用，且黄芪、甘草多生 惯以清火而解毒，忽略了由寒毒而生的阴疽，王氏 用而忌炙用，取其托毒解毒之用而非补益之效。但 则补前人之不足，改世人之所过，在提倡“阴虚阳 王氏始终认为，不宜妄用托法，恐生他变，提出“流 实”的基础上，侧重对于阴疽的辨证论治。指出“毒 注、瘰、恶核，倘有溃者，仍不敢托。托则溃者虽敛， 即是寒，解寒而毒自化，清火而毒愈凝。” “诸疽白陷者，乃气血虚寒凝滞所致。”即言正 气不足，气血亏虚，加之寒邪凝滞，血脉不通成瘀， 寒与瘀胶结于局部发为阴疽。根据阴疽所呈现的 肿痛情况、坚硬程度兼伴随症状以及所发部位，可 区分为贴骨、流注、恶核、瘿瘤等不同疾病。王氏提 倡以阳和温通之法，温气血，化阴毒。他认为“初起 毒陷阴分，非阳和通腠，何能解其寒凝？”“开腠而 不兼温补，气血虚寒，何以成脓？犹无米之炊也。” 阴疽初起未溃，毒陷未深，用通腠发汗之法，腠理 开而汗出，毒随汗出，促其成脓。然而脓之成必由 气血，气血虚寒凝滞，无以成脓，犹如欲炊而无米， 故必以温补之品温寒补虚以助成脓：“已溃而阴血 干枯，非滋阴温畅。何能浓其脓浆？”“滋补而不兼 温暖，则血凝气滞，孰作酿脓之具？犹之造酒不暖， 何以成浆？造饭无火，何以得熟？”脓成已溃，耗伤 阴血，必以滋阴之品以补其伤，然而血得温则行， 得寒则凝，尽管气血充足，然而不得温化，不能尽 尽其用，不得化脓，犹如欲炊而无火，因此必以温 通之品以温血脉行气血，以助化脓。因此，王氏提 出以阳和通腠．温补气血为治疗阴疽大法，认为 “气以成形，血以华色，故诸疽平塌，不能逐毒者， 阳和一转，则阴分凝结之毒，自能化解；血虚不能 化毒者，尤宜温补排脓，故当溃脓毒气未尽之时， 通其腠理之功，仍不可缓。” ２遣方用药。独具匠心 ２．１ 以消为贵，以托为畏 《外科证治全生集・凡 例》中提及“余家之法，以消为贵，以托为畏。”综观 全书，王氏的确善用消法，但绝非杜绝托法，而主张 慎用而不妄用托法。 消法．是外科治疗疮疡痈疽亘古未变的治法之 一。王氏善用内消之法，在痈疽疮疡初起未溃时，审 证求因，针对疾病发生的病因病机及病邪性质，善 用乳香、没药、麝香、雄黄等温寒活血化瘀、祛痰散 结除湿之药，遏消邪毒于萌芽之势。即便已溃，尚可 应用消法以消余毒，防其发展。如治疗流注时，王氏 ■ 呈 璺 堂 呈 压药 增出者又如何耶？”可以看出王氏重视内消之法．认 为较为稳妥，而对托法则小心谨慎。 尽管王氏在《凡例》中并未提及补法，但纵观全 书不难发现，王氏十分重视病后补养、扶助正气的 环节，在石疽、流注等病的治疗中都以内服十全大 补汤、保元汤、四物汤等扶正之品作为毒尽后的收 功之用。 ２．２ 倡内服，并外用，创名方，忌开刀 王氏《外科 证治全生集》主张“轻用刀针”，并“禁用升降痛烂二 药”。反对滥用针刺之法，仅在痈疖有脓以及治疔时 稍用针刺之法，即便应用，也仅是“以刀点分寸”而 已，而在多种外科疾患的记述中均明确提出“大忌 开刀”、“忌行针刺”等字样，认为刀针之术伤皮膜脏 腑，耗伤正气，且疼痛异常，堪比“极刑”。因此其所 记述之方。大多以内服、外用为主，且治疗疾病时多 外用内服并施，以达速效。其所述之方中不乏效如 桴鼓，至今仍为众多医家沿以为用的名方效方。 ２．２．１ 阳和汤一解寒凝 《外科证治全生集》所列 诸方中最具代表性、应用最为广泛、最为历代医家 所推崇的当首属阳和汤。方用熟地黄、麻黄、鹿角 胶、白芥子、肉桂、生甘草、炮姜炭七味药，恰恰是全 书对于治疗“一切阴凝等证”（阴疽）所立的大 法——阳和通腠，温补气血的集中体现。自王氏起 至今．对阳和汤方义的精妙分析不可枚数。不必妄 言赘述．单就其在全书中独到应用做以简单分析。 以供参考。 在《外科证治全生集》中，王氏应用阳和汤治疗 石疽、流注、恶核、脱骨疽、鹤膝风等阴疽之证，认为 以上诸证皆由阴毒所发，而“毒即是寒，解寒而毒自 化”，然而“非阳和通腠，何能解其寒凝？”故用阳和 汤，使“阳和一转，则阴分凝结之毒自能化解”。然而 细细品味方觉对于易溃之证，王氏常在未溃之前用 阳和丸，或与二陈汤合用，而少直接应用阳和汤，如 流注、恶核、耳后锐毒、骨槽风等病。而溃后方用阳 和汤，且常与犀黄丸配合轮服。阳和丸为阳和汤方 药组成中的温阳通腠部分，即麻黄、肉桂、炮姜。王 蠹 囊 纛 鬻 ０崩誊鬻鬻艘豫 ２．５ 阳和解凝膏一散寒凝 除记载诸多内服药 氏如此用法盖因溃前欲用消法，针对阴疽发生的根 ２．本病机，试图直接祛邪于其尚未猖獗之时，故用阳 外，王氏尚善于应用局部外用药，作用直接迅速。对 和丸合二陈汤。温阳散寒解凝，化痰通腠驱邪。一旦 于阴疽溃后以及冻疮等证．王氏常以阳和解凝膏贴 溃后，邪必深入，人于血分，当人血药，用阳和汤。一 于患处，温散寒凝，解毒生肌，往往收到良好效果。除创阳和解凝膏外贴外，王氏还对证应用不同 者。“汤者，荡也”，力宏效速；二者，“善补阳者，当以 阴中求阳”．使阳气得有化生的物质基础；三者，“已 药物以煎汤外洗、外敷、外涂、吹喉、滴鼻等法治疗 溃而阴血干枯。非滋阴温畅，何能厚其脓浆？”加入 外科诸多疾病。虽然备载内服外用之方，但王氏并不拘泥于 滋阴养血之品使有血以化脓，使欲炊而有米，暗含 扶正托毒之效。又得麻黄宣通开腠，使补而不致碍 此。如在药物未备的情况下，遇有缠喉风，王氏提出 邪。用意精深。而乳岩、脱骨疽、鹤膝风、贴骨疽一 “取针刺其两指少商穴，无药即愈”；又如用鸡蛋清 类．似因病情重或病位深入于骨等因素而直接内服 调生香附、生半夏作饼，贴于涌泉穴，治疗走马牙 阳和汤。 ２．２．２犀黄丸～散瘀血犀黄丸也是《外科证治全 生集》中被频频应用的另一个代表方剂。其组成为 麝香、犀牛黄、乳香、没药，功善活血化瘀消痰，解毒 消肿止痛。与阳和汤同用轮服，治疗石疽、流注、恶 核、乳岩等疾病。而在治疗瘰疬、肺痈、小肠痈时，则 单独使用犀黄丸．取其功善活血化瘀止痛之用。如 治疗瘰疬内有溃烂而成脓未溃，或未成脓者，单用 犀黄丸，其认为能“止其已溃之痛，松其成脓未溃之 胀。消其未成脓之核”，而对于乳岩，无论初起未溃， 或是已溃且痛．王氏则选用犀黄丸为主药，以冀其 能救生于大危之中。 ２．２．３醒消丸一止疼痛 王氏治疗外科诸疾，尤为 重视止痛，一来能减轻患者痛苦。二来有助于治疗 疾病，所以他提出“首贵止痛”，认为“痛止则恶气自 化”，“痛息则毒散”。在《外科证治全生集》中，他善 用醒消丸止红痈肿痛，无论红肿疼痛、烂溃不敛抑 或翻花起肛．尽可应用醒消丸以缓解疼痛。醒消丸 由乳香、没药、麝香、雄精四药组成，具有活血止痛 消肿的作用，而独特之处在于其服法。王氏提示用 热陈酒送服醒消丸，至醉，盖被取汗。待酒醒后即 “痈消痛息”。此是以酒作为麻醉之品，且助醒消丸 活血之力，以达止痛之效。 ２．２．４ 小金丹一散痰结 小金丹亦是王氏在《外科 证治全生集》中提出的对后世影响深远的另一个内 服方剂。由白胶香、草乌、五灵脂、地龙、木鳖、没药、 归身、乳香、麝香以及墨炭组成，功善化痰散结、祛 瘀通络。王氏常将其用于治疗流注初起、乳岩、横 痃、瘰疬等阴寒痰凝有郁结者，取其良好的温通经 络、散郁结功效。此外，王氏在治疗尚未作脓之流 注、贴骨疽时，已用他剂消其诸症，但仍续服小金丹 数丸，想是怕有寒痰之邪伏于经络，以小金丹温经 通络化痰，尽搜伏邪，杜其续发。同时，将小金丹制 成芡实子大。便于儿童不能服煎剂、丸子者服用，可 见其心思细腻。虑事周全。 疳；再如当瘰疬溃烂，烂穿咽喉时，用灸法急救以保 咽喉不穿。诸如此类，方法灵活，变化多端。 ３治法言简意深。医案佐证其意 ３．１ 治法分部而论《外科证治全生集》中治法部 分除可周身泛发的几种疾病外，其余按照疾病发生 部位分为上中下三部。分别论述各部位外科疾病的 表现及相应治法，共计７４个病证。现择其各部有代 表性者，加以介绍。 ３．１．１ 上部治法 以咽喉诸症介绍最为详尽。 （１）咽喉病：宗《内经》“骤起非火，缓起非寒”之 说，认为咽喉部疾病若为骤起而疼痛难忍者。当由 于虚寒引起；若疼痛渐渐而盛，则应由实热而致。根 据起病缓急以判定寒热虚实，从而决定治法以及用 药。 王氏认为喉痹，表现为喉痛，喉中痰响，响如打 鼾，为骤起之病，为“虚寒阴火之证”，当以温药，故 用桂姜汤（肉桂、炮姜、甘草）水煎或口含川附片咽 津；而喉癣，表现为喉中无明显异常，只觉微微疼 痛，王氏则认为其多发于体虚多郁之人，应由“虚 火”而生。虽言“虚火”，但王氏提出喉癣“畏补”，可 见此“火”并非因虚而致，而是由郁而发，郁而化火， 实为“实火”．因此所用冰片、牛黄、胆矾、山豆根等 药均属寒凉之品。从以上两证不难发现，王氏对治 疗咽喉部疾病有其独到见解。 （２）脱骨疽：脱骨疽发于“手足之无名指”．“患 色白而痛甚”，类似于今所谓血栓闭塞性脉管炎、糖 尿病足等。当时诸书都认为非截肢不能保命，而王 氏则认为其归属于“阴疽”范畴，用阳和汤、小金丹、 犀黄丸可治，此法对现代治疗血栓闭塞性脉管炎等 归属于“阴疽”范畴的一类疾病仍有指导意义。 ３．１．２ 中部治法 记载了六种发于中部的疾病治 法，多用犀黄丸，如乳岩。乳岩，与今之乳腺增生，甚 至乳腺癌相似。王氏认为乳岩由阴寒结痰，气血凝 滞所致。初起乳中肿块小且不痛不痒，以犀黄丸或 阳和汤加土贝治疗；若误治后，肿痛渐盛，勉强以犀 中压药 墨竺 ｌ曩 李 黄丸或阳和汤或二者轮服，以希望能保命至其溃 凉。”故尽管时值暑月。仍用阳和汤阳和通腠，温补 痛；溃后内服千金托里散，外贴蟾身。内托外拔以助 气血，效佳。此案是王氏善以望诊辨阴阳的一个有 毒出，后续服犀黄丸，清余邪散结。且王氏对于其预 力佐证。 后有充分认识，他认为乳岩初起易治。预后较好；肿 治。 ３．１－３下部治法 案三．洞庭秦卜年，项腋恶核十二处，服连翘、昆 和汤、犀黄丸轮服半月，十中愈八，喜甚，带药而回。 路见凉粉买食，至家又食冷水油面，次Ｅｌ二便皆闭， 痛渐盛至溃痛，预后较差；若溃而不痛且痒，则多不 布等药病重，又被刺破，烂经三载，始来就医。以阳 （１）横痃：根据王氏对横痃“生于小腹两旁，大 第五日死。此病者自不惜命，故记以为病者之戒。 腿界中，形如腰子，皮色不异，硬如结核，按之微痛” 案四．南濠客叶南高之弟，耳下并患恶核，一被 的描述，可以看出，横痃与现代医学所说腹股沟淋 医穿生管，后大如杯，以阳和汤、小金丹轮服，未溃 巴结结核相似。王氏以皂角刺煮粥饮或服子龙丸为 者全消。彼问管可易愈否？余日：消管甚易，管消即 治，并告诫开刀则病笃。 （２）子痈：“肾子作痛，而不上升者，外现红色， 子痈也。”与西医所谓的急、慢性睾丸炎，附睾炎症 状相似。王氏用枸橘汤治疗子痈未成脓，现仍为临 床沿用。 ３．２ 医案举隅王氏临证四十余年，经验丰富，他 将多年临证所遇危笃验案集于此书，希望能代师以 率后世医家视证，使能从中获得启发。 案一．枫镇闵姓，年十七。颈患瘰疬，烂成一片， 延烂耳腋及腰，如手掌大者数处，瘦弱成怯。初以洞 天救苦丹与服，毒水大流，十日后以阳和汤、醒消丸 每日早晚各服一次，十Ｅｌ项能舒转，饮食日增。外贴 阳和膏，内服大枣丸，并用荆芥汤洗，以山莲散敷， 九十Ｅｌ收功。因未服子龙、小金二丸，其毒根未除， 后腋生恶核。仍以子龙丸消之杜患。 本案治疗瘰疬溃烂不堪。因其溃烂延至耳、腋 甚至及腰，且多处如掌大，可见其烂腐之甚。先以 洞天救苦丹疗烂腐、托毒水．使“毒水大流”。后用 阳和汤、醒消丸早晚分服，温散寒凝、止痛以祛邪 毒，并兼温养气血。以扶助其瘦弱之躯。待病势缓 和，内服大枣丸，外用阳和膏等以解毒疗腐生肌。 以子龙丸或小金丹搜其伏于经络之邪，以绝后患。 从此案可以看出王氏善用消托之法，疗疾病于不 同阶段。 案二．木渎镇谈姓妇，背患如碗，初起色自，近已 转红，痛甚，时值三伏，余以阳和汤书毕，旁人云：此 暑天缘何用麻黄发表，桂、姜之热剂，余日：此阴症 也。彼云：患色转红，阴已变阳。余因其说，立令等候 煎服，服不超时，痛息，接服四剂，患消七分，其有脓 之三分，不痛而溃，五日收功。 此案属发背验案。虽然来诊时背部红肿疼痛， 然而王氏不拘泥于表象，寻根溯源，得知其初起色 白，故诊为阴证。有是证用是药，不拘于外在因素， 正如王氏在《外科证治全生集》论证部分所言“既 患寒疽，酷暑仍宜温暖；如生热毒，严冬尤喜寒 ■兰 里墨璺苎 堂竺 塑 中匾药 敛，倘将敛，一经走泄，管即复生，愈期难订。其弟真 诚。果即敛。 两案均为恶核治案，但预后迥异。 王氏观点认为恶核由寒毒凝结深重而发，当治 以阳和汤，阳和通腠，温补气血，配合犀黄丸或小金 丹通络活血化瘀。然前者见痊愈在即，遂不自重，恣 食冷凉之物．伤及胃气。使未尽之寒毒犹如死灰复 燃，且其势愈猛，终酿恶果。而后者悉遵医嘱，注意 调护，预后尤佳。王氏列举以上两案，旨在提醒病后 调摄同样对疾病的治疗以及预后起到至关重要的 作用。 案五．程姓母年七十．膝下患一阴毒流注，溃经 数月。患下及旁，又起硬肿二块，与旧患相连。延一 医，以新发之毒，认为旧患旁肿，不识流注，竞以托 毒之剂与服。服二剂，致新发者，被托发痛，始延余 治。余以阳和汤与服三剂，新发之二毒皆消，接服小 金丹十丸，后进滋阴温补，以杏仁散敷，半月脓浓， 令服保元汤加肉桂，十余剂愈。 流注一证，王氏以为其因“痰塞清道，气血虚寒 凝结”而致。初起以阳和汤阳和温补，温化寒痰，续 以小金丹搜其伏痰以杜其续发，待脓成毒尽，乃用 保元汤扶助正气以功。此案前医用托毒之剂疗新发 之毒．毒反得助，以致愈发加重乃至生痛。王氏则以 阳和汤、小金丹祛其邪毒，后以滋阴温补之品生气 血以化脓，扶正气以托毒外达，至脓厚毒尽，方用保 元汤扶正收功。此案恰恰是王氏“以消为贵，以托为 畏”治疗思路的体现。 书载医案２８则．是前文所述观点、治则、 治法等理论的实践验证。在一定程度上有助于整体 把握和理解作者的辨治思路。 第一作者：张淼（１９８６一），女，博士研究生，助教， 研究方向为中医诊断学。ｚｈａｎｇｍｉａｏ８６９１＠１２６．ｃｏｉｎ 收稿日期：２０１４—０７—０６ 编辑：傅如海
