单纯超滤(2020年版血液净化标准操作规程)

一、定义及概述

单纯超滤（simple ultrafiltration，SUF）是通过对流转运机制，采用容量控制或压力控制，经过透析器/滤器的半透膜等渗的从全血中除去水分的一种治疗方法。在单纯超滤治疗过程中，不需要使用透析液和置换液。

单纯超滤治疗过程中，患者血浆渗透压改变较小，甚至因血液浓缩而略有提高，加快了组织间隙向血管内补充容量，患者血流动力学较为稳定，有利于清除体内过多水分。

二、适应证及禁忌证

（一）适应证

1.严重水肿，药物治疗效果不佳。 2.难治性心力衰竭。 3.急、慢性肺水肿。

（二）禁忌证

无绝对禁忌证，但下列情况应慎用： 1.严重低血压。 2.恶性心律失常。

3.存在血栓栓塞疾病高度风险的患者。

三、治疗前患者评估

1.生命体征评估 患者的意识状态、血压、心率、呼吸、血氧饱和度等。 2.血容量状态评估 全面了解患者容量负荷状态，如水肿程度、体位（能否平卧）、心脏舒张期奔马律，双肺底部湿性啰音及胸、腹腔积液情况等。如条件允许，可测定中心静脉压（CVP）和/或肺毛细血管楔嵌压（PCWP），以客观评估患者的血容量状态。

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3.出凝血功能评估 了解并观察患者脏器出血及各种引流液口和伤口的渗血情况，检测出、凝血相关参数。

4.血液生化指标评估 应全面了解患者的肾功能、血清白蛋白水平、血清电解质浓度（血清钾、钠离子等）及酸碱平衡状态（CO2CP或血气分析）等，为确定治疗处方提供依据。

四、设备选择

可依据各医院实际情况，选择普通血液透析机、单纯超滤机或连续性肾脏替代治疗设备等。在单纯超滤过程中，血液透析机处于旁路状态，连续性肾脏替代治疗设备中的置换液、透析液泵处于停止状态，通过跨膜压驱动完成超滤过程。

五、血管通路

无隧道无涤纶套导管中心静脉导管或长期血管通路（带涤纶套的隧道式中心静脉导管、自体动静脉内瘘或移植血管搭桥造瘘），参照“第9章血管通路的建立与管理”。

六、透析器或血滤器选择

根据患者的体表面积、水肿程度选择适宜的透析器或者血滤器。

七、治疗方式和处方

1．选择单纯超滤，还是缓慢连续超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF）应从患者病情及设备条件等方面权衡利弊后确定。SCUF是利用对流原理清除溶质和水分的一种特殊治疗方式，用于顽固性液体过负荷，伴或者不伴有肾功能障碍的患者，与单纯超滤比较，SCUF的超滤率较低，持续时间可视病情需要延长，对血流动力学影响较小，患者更容易耐受，适用于血流动力学不稳定而又需要超滤脱水的患者。

2．单纯超滤原则 每次超滤量（脱水量）以不超过体重的4％～5％为宜。

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3．SCUF的超滤率一般设定为2～5ml/min，可根据临床实际情况适时调整，原则上一次SCUF的总超滤量不宜超过4L。

八、抗凝方法

（一）治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择

参照“第10章血液净化的抗凝治疗”。

（二）抗凝方案

1．普通肝素 适用于无活动性出血或出血风险、血液高凝状态的患者，首剂量0.3～1.0mg/kg，追加剂量0.1～0.5mg/(kg·h），间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用），治疗结束前30～60min 停止追加。应依据患者的凝血状态个体化调整。

2．低分子肝素 适用于无活动性出血或具有潜在出血风险的患者，一般选择60～80IU/kg（4000～5000U），推荐在治疗前20～30min 静脉注射，无需追加剂量。

3．阿加曲班 适用于活动性出血或高危出血风险、肝素类药物过敏或既往发生肝素诱导血小板减少症的患者，一般首剂量250μg/kg、追加剂量2μg/(kg·min)，或2μg/(kg·min)持续滤器前给药，应依据患者血浆部分活化凝血酶原时间的监测，调整剂量。

（三）抗凝治疗的监测和并发症处理

参照“第10章血液净化的抗凝治疗”。

九、操作程序及监测

（一）操作程序

1.物品准备 血液透析器/滤器、管路、穿刺针、无菌治疗巾、生理盐水、碘伏和棉签等消毒物品、止血带、一次性使用手套等。

2.开机自检

（1）检查透析机电源线连接是否正常。

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（2）打开机器电源总开关。 （3）按照要求进行机器自检。 3.血液透析器和管路的安装

（1）检查血液透析器及透析管路有无破损，外包装是否完好。 （2）查看有效日期、型号。 （3）按照无菌原则进行操作。

（4）安装管路顺序按照体外循环的血流方向依次安装，注意应将透析器或血滤器的滤出液出口在上端，以避免滤器膜外室中产生气体。

4.密闭式预冲

（1）启动透析机血泵80～100ml/min，用生理盐水先排净透析管路和透析器血室（膜内）气体，确保整个管路系统充满液体，调节动静脉壶液面在2/3处。生理盐水流向为动脉端→透析器→静脉端，不得逆向预冲。

（2）生理盐水预冲量应严格按照透析器说明书中的要求，如无特殊要求，不应少于800ml生理盐水；若需要进行闭式循环或肝素生理盐水预冲，应在生理盐水预冲量达到后再进行。

（3）对于临床上有高凝倾向的患者，推荐使用肝素生理盐水浸泡管路和滤器30min，肝素生理盐水浓度一般为4％（配制方法为：生理盐水 500ml加入普通肝素20mg），可根据临床实际情况做相应调整；肝素生理盐水浸泡过的管路和滤器，在上机前应给予不少于500ml的生理盐水冲洗。

（4）推荐预冲生理盐水直接流入废液收集袋中，并且废液收集袋放于机器液体架上，不得低于操作者腰部以下；不建议预冲生理盐水直接流入开放式废液桶中。

5.单纯超滤治疗时根据患者的病情特点和治疗要求设置超滤量、超滤时间；通常超滤率设定为1～2L/h，但可依据实际临床情况进行调整。首次超滤量原则上不超过3L。

6.建立体外循环（上机） 同血液透析，参照“第11章血液透析”。 7.查对 （1）自我查对

1）按照体外循环管路走向的顺序，依次查体外循环管路系统各连接处和管

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路开口处，未使用的管路开口应处于加帽密封和夹闭管夹的双保险状态。

2）根据医嘱查对机器治疗参数。

（2）双人查对 自我查对后，与另一名护士同时再次查对上述内容，并在治疗记录单上签字。

8.调整血流量，血流量由50ml/min开始，根据患者病情变化，缓慢提升血流量150～200ml/min，并依据临床实际情况适时调整。单纯超滤治疗时血流量与超滤率一般为4∶1，当血流量过低不能满足超滤率要求时，机器将会报警。

9.完成目标超滤量后，回血后下机，结束单纯超滤治疗。

（1）准备生理盐水、无菌纱布、碘伏和棉签等消毒物品、无菌手套等物品。 （2）停血泵，关闭管路及留置导管动脉夹。

（3）使用颈部中心静脉导管时，患者头偏向对侧，戴口罩；辅助人员重新消毒导管皮肤入口周围皮肤，再分别消毒导管、导管夹子、导管和管路接头；消毒肝素帽，放置无菌敷料上。操作者协助固定透析动静脉管路，辅助人员戴无菌手套，先断开中心静脉导管动脉端与管路连接，固定导管动脉端，操作者协助连接注射器，辅助人员打开导管夹，操作者生理盐水冲洗留置导管管腔、注射封管液，辅助人员关闭导管夹、盖上肝素帽。

使用其他血管通路，同血液透析，参见“第11章血液透析”。

（4）将管路动脉端与生理盐水连接，将血流速减至100ml/min以下，开启血泵回血。

（5）回血完毕停止血泵，关闭管路。

（6）辅助人员断开中心静脉导管静脉端与管路连接，固定导管静脉端，操作者协助连接注射器，辅助人员打开导管夹，操作者生理盐水冲洗留置导管管腔、注射封管液，辅助人员关闭导管夹、盖上肝素帽。辅助人员无菌敷料覆盖导管皮肤入口周围皮肤，用无菌敷料包扎中心静脉导管，操作者协助胶布固定。

使用其他血管通路，同血液透析，参见“第11章血液透析”。 （7）卸下透析器及管路。关闭电源，机器外部消毒。

（二）监测

1．单纯超滤过程中注意监测患者的心率、血压等循环状态指标，有条件的医院推荐监测患者的有效循环血量，依据患者的各项指标变化，调整超滤率。

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2．单纯超滤过程中注意监测动脉压、静脉压、跨膜压以及滤器的凝血情况，有条件的医院推荐监测凝血参数，动态调整抗凝药物用量，必要时可用生理盐水100ml冲洗滤器。

十、并发症及处理

（一）透析器/滤器破膜漏血

由于透析器/滤器质量或运输及存放损坏，或跨膜压过高可导致透析器/滤器破膜，血液进入超滤液内，此时必须立即更换透析器/滤器。

（二）透析器/滤器和管路凝血

由于患者存在高凝状态，或使用的抗凝药物剂量不足，或因静脉回血不畅，血流缓慢或血压降低等原因均可导致滤器和管路发生凝血，此时应立即增加抗凝药物（肝素或低分子肝素）剂量；有条件的医院应急检抗凝血酶活性，如果患者抗凝血酶活性低于50%，应改用阿加曲班作为抗凝药物；若静脉压、跨膜压在短时间内突然升高，管路、滤器颜色加深，应立即回血，避免凝血；若在下机时回血阻力突然升高，怀疑滤器管路有凝血时，应立即停止回血，以免血栓进入体内。

（三）出血

使用抗凝药物剂量过大，可引起单纯超滤中患者发生出血情况，此时对于使用普通肝素或低分子肝素的患者，应暂时停用，并给予适量的鱼精蛋白拮抗，对于选用阿加曲班作为抗凝药物的患者，应暂时停用阿加曲班20～30min，然后减量应用。

（四）低血压

超滤率过大可导致低血压，通常发生在单纯超滤后程或结束前，在血清白蛋白或血红蛋白水平明显降低的患者身上更易发生。患者早期表现为打哈欠、背后发酸、肌肉痉挛，或出现便意等，进而可有恶心、呕吐、出汗、面色苍白、呼吸困难和血压下降。

此时应降低超滤率，必要时补充生理盐水或人血白蛋白等胶剂，对于经过上述处理后血压仍不能恢复正常的患者，应停止单纯超滤，并给予积极救治。

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（五）心律失常、猝死

对于心血管状态不稳定的患者，单纯超滤过程中有出现恶性心律失常，甚至猝死的可能，如出现上述情况，应立即停止单纯超滤，并给予积极抢救。对于这样的患者原则上推荐采用缓慢连续性超滤（SCUF）模式治疗。

十一、注意事项

1．患者血细胞比容水平越高，越容易在单纯超滤过程中因血液浓缩、血液黏度上升而使血流阻力增加。因此对于血细胞比容较高的患者，应减少超滤率或适当增加抗凝药物的剂量。

2．患者血清白蛋白水平越高，单纯超滤过程中血清蛋白成分越容易黏附于滤器膜上，而影响超滤效果；若血清白蛋白水平过低，血浆胶体渗透压下降，可以导致单纯超滤过程中患者组织间隙中的水分回流入血减少，血管再充盈不足，容易发生低血压而难以完成超滤目标，此类患者在单纯超滤过程中是否补充人血白蛋白等胶体溶液，应依据临床实际情况做出判断。

3．温度过低将增加血液黏度，影响超滤效果。因此，单纯超滤过程中应注意给患者保温。

4．单纯超滤过程中，血液中电解质成分将随水分等比例清除，因此超滤结束后患者体内各种电解质的总量、尤其是钠离子总量将降低；而超滤引起的有效循环血容量的下降，将刺激交感神经兴奋，促使钾离子从细胞内移向细胞外，因此，超滤结束后患者血清钾水平可能升高。

5．选择高通量血液透析器/滤器，有助于完成目标超滤量；但超滤过程中氨基酸等营养物质的丢失也会因此而增多。

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