姓名身份证号码定点医院 表16：忻州市门诊特殊药品使用申请表
性别年龄社保卡号申请人（或代理人）签名以上信息由参保人员填写□职工医保 □城乡居民医保联系电话申请病种名称申请谈判药品名称 鉴定结果 责任医师签字： 年 月日医院意见医保科签字： （盖章）年 月日备注注：本表一式两份。
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