申领人姓名 出生日期 文化程度 残疾类别 填发机关 户主姓名 (或福利机构法人) 性别 身份证号 户口性质 民族 照片 残疾等级 残疾人证发证时间 残疾人证号 家庭人口 家庭年收入 元 联系电话一 详细居住地址 联系电话二 (或福利机构法人) 残疾人指纹签押 代办人签字 乡镇政府(街道办 经办人： 事处)意见 年 月 日(盖章) 县(市、区) 经办人： 残联意见 年 月 日(盖章) 县(市、区) 经办人： 民政意见 年 月 日(盖章)
填 写 说 明
1．户口性质：按“城镇、农村”填写。
2．残疾等级：按申请人第二代残疾人证确认的残疾等 级填写。
3．残疾类别：按“视力残疾、听力残疾、言语残疾、 肢体残疾、智力残疾、精神残疾、多重残疾”填写。 4．残疾人证发证时间：按申请人第二代残疾人证签发 时间填写。
5．填发机关：按申请人第二代残疾人证填发机关填 写。
6．残疾人证号：按申请人第二代残疾人证号码填写。 7．家庭年收入：以元为单位填写。 8．福利机构法人：在户主姓名填。
9．联系电话：每位申领人预留2个联系电话。
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