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河北省沧州中西医结合医院 新 技 术 项 目 申 报 书
技术名称：
技术类别：
技术负责人：
申报科室：
申报日期：
医务部印制
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填表说明
一、总体要求
申报书填报内容要求客观真实，除首页和签字内容外，申报书内容请按“行间距1.5倍、字号小四、字体宋体”格式填写。
二、具体要求
1.项目名称：要求采用专业术语表述，简明扼要，不超过25字。临床类要求按照临床专业术语填写；中医类新技术请用中医专业术语填写；器械类要求填写器械的标准名称。
2.技术类别：该项为选填项，各科室可根据新技术类别选择填写。 3.领先水平、风险等级：请参照医院印发的《新技术项目管理办法》填写。 4.项目费用：该项要求科室与审计科、医保部等科室核实收费名称、单次费用和报销类别。
5.项目负责人和参与人员：“执业范围”要按照本人执业证书上批准的范围填写；“培训经历”要填写与本技术相关的培训经历，包括培训起止时间、培训机构、培训主要内容。
6.新技术先进性简介、可行性分析、效益分析等，请按照表内具体要求填写。 7.项目负责人和科室主任对本表填写内容负责，要求审核签字后方可申报。 三、附件资料
请各科室根据申报的新技术项目的具体情况，参照《新技术项目管理办法》提供以下资料。
1.根据科室申报的新技术类别，需要提供的证明材料。 2.根据科室申报的新技术的领先水平，需要提供的证明材料。
3.新技术项目负责人和参与人员的执业证和职称证复印件、与新技术相关的培训结业证明。
4.新技术操作规范或流程 5.新技术应急预案
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一、新技术项目基本情况 技术名称 填补 临 床 技术类别 类 创新 医疗技术创新 外院技术创新□ 科室技术创新□ 外院术术改造□ 科室术式改造□ 空白型 医疗技术 分级手术 一类技术□ 二类技术□ 三类技术□ 三级手术□ 四级手术□ 改造型 手术术式改造 中医类 设备类 填补空白型□ 业务拓展型□ 填补空白型□ 业务拓展型□ 领先水平 风险等级 国内领先□ 省内领先□ 市内领先□ 医院首次开展□ 一级风险技术□ 二级风险技术□ 三级风险技术□ 收费名称 医保□ 农合□ 其它□ 单次费用 元 项目费用 报销类别 二、新技术项目参与人员情况 负责人 培训经历 掌握程度 技术职称 独立完成□ 专家指导□ 姓名 执业范围 执业范围 执业范围 参与例数 例 参与例数 例 参与例数 参与例数 例 例 执业范围 培训经历 其他参与人员情况 姓名 培训经历 姓名 培训经历 - 2 -
三、新技术先进性简介 ㈠新技术原理（包括新技术采用的理论依据、技术方法、需要的仪器设备等） ㈡国内外应用与准入情况（包括新技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督管理部门的准入情况） ㈢新技术优势（包括新技术创新点、新技术与现有同类技术项目相比，在安全性、有效性、经济性等方面，有哪些优势）
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四、新技术可行性分析 ㈠项目开展需要的条件（包括开展该技术需要的科室和人员资质、相关设备、设施及其它必要条件） ⒈科室和人员资质 ⒉相关设备 ⒊其它必要条件 ㈡适应症、禁忌症 ⒈适应症 ⒉禁忌症 ㈢操作流程（简要写出操作流程要点） ㈣并发症或不良反应、预防措施 ⒈并发症或不良反应 ⒉预防措施
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五、新技术项目效益分析 ㈠社会效益分析 ⒈服务人群、计划到2014年底，开展例数。 ⒉临床应用效果评价的方法和指标 ⒊对科室专科专病建设的意义 ㈡经济效益分析 ⒈成本投入（列出设备、耗材、人员培训等费用） ⒉预期收益 ⑴直接收益（该项目单次费用×拟开展例数） ⑵间接收益（每例产生的其它费用×拟开展例数） ⒊总体经济效益评价（总投入产出比、医保农合报销、耗材使用、节能等方面进行总体评价） ㈢提升科研能力 ⒈拟发表论文（围绕新技术的应用，计划发表哪些论文，仅需要列出大致的方向和完成时间） ⒉拟立项科研（围绕新技术的应用，计划开展哪些科研项目，仅需要列出大致的方向和开展时间）
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六、审核 作为该项目负责人，我郑重承诺：上述填报内容客观真实，我将严格项目 负责人 承诺 按照医院《新技术项目管理办法》的要求，确保项目顺利开展。 项目负责人签字： 年 月 日 科室 主任 意见 科主任签字： 年 月 日 同意开展。 医务部 意见 同意开展。 医务部（盖章） 年 月 日 经学术委员会客观评议，该项技术具备开展条件，同意开展。 学术 委员会 意见 委员签字： 学术委员（盖章） 年 月 日 伦理 委员会 意见 经伦理委员会认真审核，该项技术符合医学伦理的相关规定，同意开展。 委员签字： 伦理委员（盖章）
年 月 日 - 6 -
新技术项目申报书 附件资料目录
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