首次护理记录单妇、产科

首次护理记录单（妇、产科）

姓名：——— 性别：——— 年龄：——— 科室：——— 床号：——— 住院号/ID号：——— 入院日期时间：——— 职业： 民族/宗教： 婚姻状况：□已婚 □未婚 □离异

教育程度：□文盲 □小学 □中学 □中专 □大专以上 资料来源：□患者 □家属 □朋友 □其他 日常照顾者：□自我照顾 □夫/妻 □父母 □子女 □亲戚 □朋友 □保姆 □其他：

入院诊断： 入院方式：□步行 □扶行 □轮椅 □平车 其他：—————— 过敏史：□无 □有（过敏原：□食物，种类—————— □药物—————— □其他——————） □不明确 医疗费用支付方式：□自费 □公费医疗 □医保 □社保 □商业保险 □他人赔付 □其他：

一、

护理评估

意识状态：呼之 □能应 □不应； 对答 □切题 □不切题

口腔黏膜：□完整 □溃疡 □白斑 □红肿； 四肢活动：□自如 □障碍：————————————

饮食：□普食 □半流 □全流 □禁食 □治疗饮食（□低盐 □低脂 □低胆固醇 □低糖 □高蛋白） 睡眠：□正常 □难入睡 □易醒 □早醒 □多梦 □使用辅助药物：—————— 醒后疲劳感：□无 □有 排尿：□未发现异常 □尿频 □尿急 □尿痛 □排尿困难 □血尿 □尿失禁 □尿潴留 □留置尿管

□其他：—————— 排便：□正常（————次/天） □便秘（1次/—————天） □腹泻 □失禁 □造瘘 □其他：————— 生活能力：□自理 □协助（□进食 □个人卫生 □如厕） □不能自理

皮肤黏膜：□正常 □潮红 □苍白 □发绀 □黄染 □水肿（程度□Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ性质：

□凹陷性 □非凹陷性；其他———————————） □压疮/破损（部位————————范围————————cm 程度：———————） □其他：————— 语言沟通：最常用语言：——————————，语言表达：□清楚 □含糊 □失语

嗜好：□无 □吸烟（—————支/天） □嗜酒（—————两/天） □其他：—————————— 药物依赖/吸毒：□无 □有，名称：———————————————

二、

（1）专科护理评估（产科）

孕产史：孕————产————既往分娩方式：□无 □顺产 □剖宫产 □阴道助产 □其他：———————— 末次月经：——年——月——日 □预产期：——年——月——日 □产褥期————————天 胎心率：————次/min 胎方位———— 宫口开张：□未张 □开大————cm 先露————cm 宫缩：□无 □有（□不规则 □规则） 腹痛：□无 □有（部位——————） 胎膜：□未破 □已破（时间：—————— 羊水性质：□清 □浑浊Ⅰ□Ⅱ □Ⅲ） 阴道流血：□无 □有（□少许 □月经量 □多于月经量）

阴道异常分泌物：□无 □有（□血性 □脓性 □水样：量——————ml □其他：——————）

乳房发育：□正常 □异常—————— 母乳喂养知识：□掌握 □部分掌握 □未掌握 □其他：——————

（2）专科护理评估（妇科）

月经情况：□末次月经：———年———月———日，□月经失调：—————— □痛经 □绝经 □未来潮

□其他：—————— 避孕方式：□无 □药物 □上环扣 □结扎 □避孕套 □安全期 □其他：—————— 腹痛：□无 □有，部位：—————— □其他——————

阴道流血：□无 □有，（□少许 □月经量 □多于月经量） 颜色：—————— 性状：—————— 阴道异常分泌物：□无 □有，（□血性 □脓性 □水样：量——————ml □其他——————）

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其他症状和体征：

三、

住院告知

入院宣教：□住院须知 □物品管理 □作息 □探陪 □订餐 □其他：——————————————— 母乳喂养宣教：□已做 □未做 术前宣教：□已做 □未做

四、

护理重点

1.基础护理： 2.专科护理： 3.患者安全： 4.其他：

护理交接班重点： 提醒医生予以关注： 提醒家属予以关爱：

记录时间： 年 月 日 时 分 责任护士签名： 审核时间： 年 月 日 时 分 审核人签名：