慢性阻塞性肺(病程)模板

创作时间：二零二一年六月三十日 患者 ***, 女,76岁

1.因“咳嗽、气促10年余, 再发加重1周”入院. 2.患者于10余年前呈现咳嗽咳痰, 冬春季好发, 每年发作时间累计超越3个月, 以后症状反复发作, 近1年来平地快步行走时及攀爬楼梯时感气促, 休息后可逐渐缓解, 病情逐渐加重, 未正规诊治, 1周前因受凉呈现咳嗽咳嗽, 咳少量白色黏痰, 痰不容易咳出, 并有发热, 感胸闷气促, 活动后加重, 稍感乏力, 活动耐力明显下降, 无夜间危坐呼吸, 胃纳欠安. 病例特点： 3.入院查体：T 37.5℃, P 94次/分, R 19次/分, BP 138/80mmHg；神志清, 精神可, 颈软, 气管居中, 颈静脉无怒张, 双肺呼吸音粗, 双肺可闻及少许干湿性啰音, 心律齐, 未闻及杂音；腹平软, 肝脾肋下未及, 全腹无压痛、反跳痛, 未及包块, 移动性浊音阴性, 双下肢无水肿, 神经系统检查无异常. 4.辅助检查：今日我院门诊胸部CT示：两肺纤维灶, 慢支伴感染、肺气肿征象, 肺年夜泡形成；心电图示：窦性心律, 轻度ST-T改变； 初步诊断： 慢性阻塞性肺疾病伴急性加重； 1.老年患者, 有长期吸烟史及慢性咳嗽史, 因“咳嗽、气促10年余, 再发加重1周”入院. 2.入院查体：T 37.5℃, P 94次/分, R 19次/分, BP 138/80mmHg；神志清, 精神可, 颈软, 气管居中, 颈静脉无怒张, 双肺呼吸音粗, 双肺可闻及少许干湿性啰音, 心律齐, 未闻及杂音；腹平软, 肝脾肋下未及, 全腹无压痛、反跳痛, 未及包块, 移动性浊音阴性, 双下肢无水肿, 神经系统检查无异常.3.辅助检查：今日我院门诊胸部CT示：两肺纤维灶, 慢支伴感染、肺气肿征象, 肺年夜泡形成；心电图示：窦性心律, 轻度ST-T改变； 1.肺结核：反复咳嗽咳痰, 双肺干湿罗音, 需考虑肺结核, 但患者无低热冷汗等结核毒性症状, 既往否认结核病史, 可进一步行痰菌检查以排除之；2.肺癌：老年患者, 咳嗽气促, 需排除肿瘤, 可进一步行血肿瘤标识表记标帜物及纤支镜等检查以排除之；3.冠心病, 左心衰诊断依据： 鉴别诊断： 创作时间：二零二一年六月三十日

竭：活动后气促, 老年患者, 需考虑左心衰, 但患者无高血压, 动脉硬化等易发因素, 进一步行BNP测定及心超级辅助检查明确患者病情. 1.完善血尿粪三年夜惯例、血生化、痰培养及药敏试验、痰找抗酸杆菌、凝血功能、上腹部B超级相关辅助检查；2.予头孢他啶针2.0 bid静滴联合左氧氟沙星针 0.5qd静滴抗感染, 氨溴索针静滴及口服切诺胶囊祛痰, 多索茶碱针静滴平喘等对症支持治疗；3.密观患者病情, 及时完善治疗办法. 诊治计划: 医师签名：***

2015-03-12 10:48 *** 主治医师查房记录

℃, 即予心电监护、吸氧, 双肺听诊闻及哮鸣音及干湿性啰音, 心电监护示心率134次/分, BP 198/81mmhg, 考虑慢阻肺急发、心功能不全, 予甲强龙针40mg静注、并予雾化吸入平喘祛痰, 静注速尿针20mg, 之后症状缓解.今晨诉仍感咳嗽咳痰, 胸闷气促较前好转, 无畏寒发热, 无恶心呕吐, 无胸痛咯血, 食欲可.查体：T 37℃μμmol/L, 尿酸, 338μmol/L, 钾, 3.51mmol/L, 钠, 136.6mmol/L, 氯, 91.9mmol/L；今日B超示左肾钙化点；患者既往有慢性咳嗽气促史10余年, 此次呈现症状加重入院, 昨陪伴发热, 结合胸部CT考虑为慢阻肺急性发作、肺年夜泡形成, 昨晚间呈现胸闷气促加重, 考虑为肺功能较差, 合并感染等所致, 但发作时血压较高, 需排除心衰可能, 今继予抗感染、平喘祛痰等治疗, 并停用心电监护, 予监测血压, 注观. 医师签名：***

2015-03-13 10:15 ***副主任医师查房记录

创作时间：二零二一年六月三十日

创作时间：二零二一年六月三十日

***主任医师查房：患者为老年女性, 既往有长期吸烟史及慢性咳嗽史, 因“咳嗽、气促10年余, 再发加重1周”℃μμmol/L, 尿酸, 338μmol/L, 钾, 3.51mmol/L, 钠, 136.6mmol/L, 氯, 91.9mmol/L.谈主任查房：1、结合病史和查体, 患者目前诊断为慢性阻塞性肺病急性发作 肺年夜泡 需鉴别：（1）肺结核：反复咳嗽咳痰, 双肺干湿罗音, 需考虑肺结核, 但患者无低热冷汗等结核毒性症状, 既往否认结核病史, 可进一步行痰菌检查以排除之；（2）肺癌：老年患者, 咳嗽气促, 需排除肿瘤, 可进一步行血肿瘤标识表记标帜物及纤支镜等检查以排除之；（3）冠心病, 左心衰竭：活动后气促, 老年患者, 需考虑左心衰, 但患者无高血压, 动脉硬化等易发因素, 进一步行BNP测定及心超级辅助检查明确患者病情.2、完善相关检查, 治疗上继续予头孢他啶针2.0 bid静滴联合左氧氟沙星针 0.5qd静滴抗感染、平喘祛痰等治疗, 继观. 医师签名:**

2015-03-15 10:53

℃, BP 140/80mmhg, 颈软, 气管居中, 颈静脉无怒张, 双肺呼吸音粗, 双肺可闻及少许干湿性啰音, 心律齐, 未闻及杂音；腹平软, 肝脾肋下未及, 全腹无压痛、反跳痛, 未及包块, 移动性浊音阴性, 双下肢无水肿.患者目前症状有所好转, 今起停用甲强龙针组, 继予抗感染、祛痰平喘治疗, 注观.

创作时间：二零二一年六月三十日

创作时间：二零二一年六月三十日

医师签名：***

2015-03-17 13:20 *** 主治医师查房记录

μmol/L, 钾, 2.86mmol/L, 钠, 140.1mmol/L, 氯,

94.8mmol/L；今***主治医师查房示：患者现症状改善, 血惯例提示炎症未完全吸收, 血电解质检测提示低钾低氯血症, 予口服补钾纠正电解质代谢紊乱, 余抗感染等对症支持治疗不变, 继观. 医师签名：***

2015-03-19 13:06 *** 主治医师查房记录

患者现略有咳嗽咳痰, 活动后稍感胸闷气促, 一般活动不受影响, 无畏寒发热, 无胸痛咯血, 无心悸心慌, 无恶心呕吐, 无头晕头痛, 胃纳及睡眠可, 年夜小便无殊.查体：颈软, 气管居中, 颈静脉无怒张, 双肺呼吸音粗, 双肺可闻及少许细湿啰音, 心律齐, 未闻及杂音；腹平软, 肝脾肋下未及, 全腹无压痛、反跳痛, 未及包块, 移动性浊音阴性, 双下肢无水肿. 血惯例：白细胞, 4.21*10^9/L, 中性粒细胞计数, 3.20*10^9/L, 中性粒细胞百分比, 76.0%, 红细胞, 2.90*10^12/L, 血红卵白, 93g/L, 血小板, 150*10^9/L, 超敏C反应卵白, 15.7mg/L； 电解质(全套)/7项：钾, 4.48mmol/L, 钠, 138.4mmol/L, 氯, 99.9mmol/L； 今***主治医师查房示：患者现咳嗽咳痰及胸闷气促症状较前改善, 治疗有效, 病情好转, 一般情况可, 今予以出院.

创作时间：二零二一年六月三十日

创作时间：二零二一年六月三十日

医师签名：***

创作时间：二零二一年六月三十日 创作时间：二零二一年六月三十日