学生行为习惯调查问卷表

学生行为习惯调查问卷

年级： 姓名：

1、你孝敬父母吗？（ ）

A.孝敬 B.做得不够 C.不知如何孝敬 2、在学校你经常主动跟老师打招呼吗？（ ） A.打招呼 B.不打招呼 C.时有时无 3、你与同学的关系如何?（ ）

A.好 B.一般. C.不好

4、同学有什么困难，你会尽所能帮助吗？（ ） A.会 B.不关我的事. C.力不从心

5、你觉得应该爱护班级公物或学校公共场所的设施吗？（ ） A. 应该 B.损坏它也无妨. C.很爱护 6、你在班级教室和寝室随便丢垃圾吗？（ ） A. 不丢. B. 有时丢 C. 经常丢

7、别人乱丢垃圾扬长而去，你会捡起来放入垃圾桶吗？（ ） A.会 B.不会. C.有时会 8、你对出口粗言脏话的人反感吗？（ ） A.反感 B.不反感. C.无所谓

9、你觉得中学生要衣冠整齐、打扮得体吗？（ ） A.要 B.不要 C.自己爱怎样就怎样 10、在走廊（ ）

A.右行有序无声 B.靠人督促有序走 C.乱跑乱说着走 11、你在食堂吃完饭还会去小买部买吃的吗？（ ） A.不会 B．有时会 C.会

12、在教室或公共场所大声喧哗好不好？（ ） A.不好 B.说不上 C.可以表现一下自己

13、《中学生日常行为规范》规定：学生不许佩戴首饰。你愿意遵守吗?（ ） A.愿意 B.戴一下也可以 C.不愿意 14. 上课注意力（ ）

A.集中 B.偶尔不集中 C.经常走思

15、晚自习你已做完作业，然后干什么？（ ）

A.预习、复习课文，做一些提高题 B.练字或看一会书 C.做闲事 16、双休日你一般怎样安排？（ ）

A、做作业时专心，不三心二意 B、看电视时间占得较多 C、上网玩

游戏

17、你是否有mp3、mp5等物？有没有带到学校来？ （ ）

A、没有 B、有，但不带到学校来 C、有，而且带来过学校 18、双休日平均每天上网的时间大概是多长？（ ）

A、1个小时以下（包括不上网） B、1－2个小时 C、2个小时以上 19、您是否在网上有经常联系的网友？ （ ）

A.有，比较多 B.有，但是只有一两个 C.没有 20、你进网吧吗？（ ）

A.常进 B.偶尔进 C.绝不进这种场所 21、你觉得你的课余生活怎样？（ ）

A、比较充实 B、还可以 C、空虚无聊 22、和同学发生冲突时（ ）

A.能主动谦让 B.力争高低 C.动手打架

23、在教室或宿舍，本是轮到他人值日却因故没做，你会代劳吗？（ ） A.会 B.有时会做 C.不会

24、现在生活水平提高了，甚至很富裕了，还要节约吗？（ ） A.很有必要 B.不必了 C.无所谓 25、做错事 （ ）

A.主动承认 B.教育下承认 C.不承认

26、“勿以善小而不为，勿以恶小而为之”。在生活中，你是这样做的吗？（ ） A.是 B.有时这样 C.不是

27、古人云：“成由俭，败由奢”。你说这话对吗？（ ） A.对 B.不一定 C.不对

28、“谦受益，满招损”。在学习或生活中，你有此体会吗？（ ） A.有 B.体会不深 C.没有

29、“宝剑锋从磨砺出，梅花香自苦寒来”。这对你的学习有启示吗？（ ） A.有 B.启示不大 C.毫无启示

30、“天生我才必有用”。同学们，只要你肯努力，努力，再努力，你就会实现你的梦想，体现你的价值，时不待人！你对自己有信心吗？（ ）

A.有 B.时有时无 C.没有

行为习惯调查汇总表

选项 个数 A

姓名 学号

B C 家长反馈： 家长签字： 时 间：

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选项 个数 A

姓名 学号

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