四 川 中 医 ２０１３年第３１卷第１２期 ２０· Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｓｉｅｈｕａｎ ｏｆ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｖｏ１．３１，Ｎｏ．１２，２０１３ 张心 海运用化肝煎临床经验拾萃 焦洁 指导：张心海 （１．泸州医学院，四川泸州６４６０００；２． ｇ川省中西医结合医院，四川成都６１００４１） 关键词：方剂应用；化肝煎；张心海 中图分类号：Ｒ ２４９ 文献标识码：Ａ 文章编号：１０００—３６４９（２０１３）１２—００２０—０３ 张心海教授是四川Ｉ省中西医结合医院消化内科中 煎最大特点是善解肝气之郁，平气逆而散郁火。 西医结合主任医师，博士学位，研究生导师，四川Ｉ省 ３化肝煎的临床运用 优秀专家。张师从事医疗、教学三十余年，理论基础 ３．１ 治疗慢性浅表性胃炎 患者店某，男，５２岁。 扎实，Ｉ临床经验丰富，教学严谨，善于临床运用古 ２０１２年１０月２５日初诊。上腹饱胀、嗳气，隐痛持 方，选药精准。张师在诊治上注重辨证施治，治病求 续不止，餐后加重近２年。外院诊断“慢性浅表性 本，处方用药精，用量少，疗效甚佳，深受广大患者 胃炎ＨＰ（＋）”自诉已服大量西药，效果欠佳。现口 好评。笔者跟师体会尤深，现将其师运用化肝煎经验 干口渴，心烦易怒，胃脘嘈杂，便秘，舌红苔黄腻， 归纳如下。 脉弦细。证属肝郁气滞，横逆犯胃，湿热蕴结。处 １ 化肝煎的源流及方义 方：化肝煎加减。药用丹皮１０ｇ，青皮１Ｏｇ，赤芍 化肝煎乃明代杰出医家张景岳所创的著名方剂。 ２０ｇ，栀子ｌＯｇ，浙贝母１５ｇ，泽泻ｌＯｇ，枳壳ｌＯｇ， 由青皮、陈皮、山栀子、丹皮、泽泻、芍药、浙贝母 黄芩ｌＯｇ，柴胡１０ｇ，木香１５ｇ，旋复花１０ｇ‘包 ，甘 七味药组成，列于《景岳全书·新方八陈·寒阵》 草３ｇ。１１月２日二二诊：上方服７剂诸症有好转，黄 之中，治疗“怒气伤肝，因而气逆动火，致为烦热， 苔减退，仍感胃胀嘈杂，口干口苦。上方去枳壳，加 胁痛，胀满，动血等证”，分别见于《郁证》、《胁 枳实ｌＯｇ，金钱草３０ｇ。１１月１０日三诊上方服ｌ０剂。 痛》、《血证》等篇。本方的最大特点是善解肝气之 症状明显好转。四、五、六诊后胃胀嗳气消失，仍有 郁，平气逆而散郁火。方中青皮善解郁怒，疏肝破滞 嘈杂，去旋复花、枳实，加郁金１５ｇ，煅瓦楞２０ｇ。 气为主药；气郁动火，栀子清火宣郁；火动而伤血， １２月５日复诊，上述症状消失。１月后复诊ＨＰ 故用芍药、丹皮入血分，清血热，泻肝火，养Ｉ札行 （一），前述症状未见复发。 滞，则郁热自解；泽泻渗水去湿，利小便以泻伏火； 按：慢性浅表性胃炎是一种慢性胃黏膜浅表性炎 陈皮理气化痰；浙贝母最降痰气，善开郁结。 症，是慢性胃炎中最多见的一种类型。患者有中上腹 ２化肝煎的理论基础 饱闷感或疼痛，食欲减退，暖气等。患者上腹饱胀、 肝主疏泄，调畅气机，协调脾胃升降，并疏利胆 暖气，隐痛持续不止，心烦易怒是肝气郁结，横逆犯 汁，输于肠道，促进脾胃对饮食的消化及对精微的吸 胃，胃气阻滞所致。口干口渴口苦，舌红苔黄腻是胃 收和转输。脾气健旺，运化正常，水谷精微充足，气 气郁而化热，煎津为痰，痰热结于脏腑。脉弦细是血 血生化有源，肝体得以濡养而使肝气冲和条达，有利 虚肝郁化热。张教授认为患者肝郁气滞，肝木乘土， 于疏泄功能的发挥。若肝失疏泄，肝气郁结，以致脾 肝胃不和。重在疏肝理气，辅以养阴清热。方中青 失健运，胃失和降，导致“木郁土壅”之证。《素问 皮、柴胡、木香善解肝气郁滞；丹皮、赤芍、栀子、 六元正纪大论》谓：“木郁之发…民病胃脘当心而 黄芩、金钱草清泻肝火；旋复花治疗暖气症状；泽泻 痛。”说明由肝木偏盛影响可致心下胃痛，同时也提 渗水去湿，利小便以泻伏火；浙贝母最降痰气，制酸 示治疗胃脘痛不能专注于脾胃而忽视治肝。从生理上 护膜，善开郁结。待热渐去，气渐顺变为方药重心。 看，肝与胃关系密切，土得木而达，木赖土而荣；从 终以疏肝理气，和胃降逆而愈。 病理上看，肝木过盛可克脾伤胃，即“肝木乘土”， ３．２ 治疗消化道溃疡 患者杨某，男，３８岁。２０１２ 而木过弱亦不能疏通脾胃，使受纳、腐熟受阻。故 年１ １月３日初诊。胃脘疼痛日久，有烧灼感。餐后 《临证指南医案·木乘土》中指出：“肝为起病之源， 加重，嗳气、口 Ｆ苦、食少、便秘。舌质暗瘀苔薄 胃为传病之所。”张教授认为病 病机虽有因饮食不 黄，脉弦。某院胃镜检查后，诊断“多发胃窦溃疡， 节，损伤脾胃或禀赋不足，脾胃虚弱或外感内伤．脾 十二 指肠肠炎”。证属瘀停胃络，脉络壅滞。处方： 胃湿热等，但肝失疏泄，横逆犯脾胃最为常见。化肝 化肝煎加减合雷贝拉唑。药 ｝＿｛＝Ｊ丹皮１Ｏｇ，青皮ｌＯｇ， 至今维持稳定。 ［２ 薛培培，牟林茂．中医治疗 发性’ 病综合征ｌ Ｊ］．河ｆ有 参考文献 中医，３０１３，３３（４）：５４１～５４２ １ １周仲瑛中 内科学 Ｍ］ 北京：中国巾医药出版社 （收稿日期２０１３－０８一ｌ ８） ２０１３年第３１卷第１２期 Ｖｏ１．３１，Ｎｏ．１２，２０１３ 四 川 中 医 ·２ｌ· Ｊｏｕｒｎａ１ ｏｆ Ｓｉｃｈｕａｎ ｏｆ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ 赤芍２０ｇ，栀子１０ｇ，浙贝母１５ｇ，泽泻１Ｏｇ，黄芩 而不欲食，舌红少津。上方去竹茹、半夏，加石斛 １０ｇ，知母１５ｇ。１２月５日三诊上方服１０剂后病情逐 渐好转。 按：胆汁反流性胃炎，是因胆汁反流引起胃黏膜 ｌＯｇ，煅瓦楞３０ｇ，炒蒲黄１５ｇ，五灵脂１０ｇ，白及 ｌＯｇ，玄胡２０ｇ，甘草３ｇ。１１月１０日复诊：上方服６ 剂后胃脘疼痛，烧灼感好转。诉嘈杂吐酸、纳差、眠 差。上方去玄胡加丹参３０ｇ，砂仁１５ｇ ¨）、煅瓦楞 ３０ｇ，酸枣仁３０ｇ。１１月１７日三诊：上方服６剂后上 述诸症均有好转，大便色黄成形，去白及，加柴胡 １０ｇ，煅牡蛎３０ｇ。１ １月２３日四诊：诸症缓解。脉仍 弦。原方再服１Ｏ剂，病情逐渐好转。２月后复查胃 镜胃窦溃疡消失。 屏障损害而引起的一种疾病，在临床颇为多见，属中 医“胃脘痛…‘嘈杂”的范畴。此证多见于现代医学 中的十二指肠炎合并胆道感染者。 内镜下见胃黏膜 明显水肿、充血、糜烂，附有黄绿色胆汁。古人云： “木气郁塞，而胆病上逆；木气横侵，土被其贼，脾 不能升而胃不能降。”可知本病病机主要为肝失疏 按：消化道溃疡主要依赖ｘ线检查和胃镜检查。 目前一般认为慢性胃炎是溃疡病的发病因素之一，慢 性溃疡周围均有慢性胃炎，十二指肠溃疡也伴有慢性 胃窦胃炎。消化性溃疡属中医的“胃脘痛”、 “吐 酸”、“嘈杂”等病症范畴。”《临证指南医案·胃脘 痛》指出“病初在经”、“久痛人络”。¨ 溃疡血瘀胃 络往往有顽固性胃痛表现，治疗要以活血通络兼托里 生肌敛疮，活血化瘀可疏通络脉，改善溃疡周围的血 液循环，增加胃黏膜的血氧供给，促进溃疡愈合；托 里生肌敛疮可促进溃疡病灶愈合，并能使血细胞凝聚 形成血栓而止血。张教授指出此病病机为肝气郁结， 克伤脾胃，脾失健运，湿浊内停，中焦气机升降不 利，气血运行不畅，郁久化热，脉络受损，腐肌蚀脏 日久形成溃疡。大肠之气亦不得肝之疏泄，又不得脾 之运化，则通降失常，传导失职，糟粕内停，大便秘 结。因此肝之疏泄实为保持脾胃正常消化功能的重要 条件。故化肝煎疏泄肝热，和胃止痛是本病的最佳选 方。陈皮性较和缓，偏人脾肺气分，并能燥湿化痰； 青皮性较峻烈，偏入肝胆经，行气作用较强，能疏泄 肝胆，破气消积。故此方去陈皮；方中丹参活血化 瘀，祛瘀血而生新血；五灵脂、炒蒲黄助丹参活血化 瘀止痛，消散胃络凝瘀；白及收敛止血，托里生肌， 促进溃疡愈合；砂仁行气止痛，化湿醒脾；赤芍、炙 甘草酸甘化阴，缓急止痛；煅牡蛎收敛固涩，煅瓦楞 制酸止痛。有人将煅牡蛎、煅瓦楞、浙贝母各等份炒 糯米冲服治疗胃溃疡 有效率９８％。实践证明：瓦 楞子、煅牡蛎、浙贝母联用，制酸止痛，对恢复胃溃 疡有较好的促进作用。观察表明化肝煎加入了具有敛 酸止痛、软坚散结作用的瓦楞子、煅牡蛎、浙贝母， 能早期促进胃溃疡的愈合，同时对幽门螺杆菌也有较 好的清除作用。 ３．３ 治疗）１￣－－汁反流性胃炎 患者梁某，女，３６岁。 ２０１２年１ １月１５日初诊。反复胃脘胀痛２０年。嗳气， 嘈杂吐酸，时有呕吐，心烦易怒。口服Ｈ２受体拮抗 剂症状不能缓解。大便偏干，舌质红苔黄，脉弦数。 本院诊断“胆汁反流性胃炎”。证属肝失疏泄，胆火 逆胃。处方：化肝煎加减。药用丹皮１０ｇ，青皮１０ｇ， 赤芍２０ｇ，栀子１０ｇ，贝母１５ｇ，泽泻１０ｇ，黄芩１０ｇ， 煅瓦楞３０ｇ，金钱草３０ｇ，旋复花１０ｇ，竹茹１５ｇ，半 夏】０ｇ，甘草３ｇ。１ １月２５日复诊：上方服７剂后上 述诸症均好转。胃脘仍有隐隐灼痛，脘腹胀闷，似饥 泄，久郁化火，胆火逆胃，使胆汁胃液不能正常疏 泄，导致郁积反流，逆行刺激，损伤胃黏膜屏障。张 教授指出肝失疏泄，胆汁不入肠中助脾运化反上逆于 胃而出现胃脘胀痛或攻窜胁背，暖气频作、恶心呕 吐、胃灼热感、嘈杂泛酸等肝胃不和之症。化肝煎清 泄肝胆、理气解郁、和胃止痛，除去胃中湿热，使胆 汁循行其肠道，肝胆疏泄正常，胃气和降，临床症状 自得改善。方中半夏、竹茹降逆止呕，改善患者症 状。患者久病胃阴亏耗，胃失濡养，见胃阴亏耗之 象。治疗应养阴清热、益胃生津，故予石斛、知母滋 阴益胃、和中止痛。 ３．４ 治疗胃癌手术放化疗后 患者朱某，男，８２ 岁。２０１２年３月１２日初诊。胃腺癌术后，化疗２ 年。胃脘隐痛，腹胀肠呜，反酸呕吐。大便稀溏，舌 红苔薄黄。证属脾胃虚弱，升降失司，阴虚火旺。处 方：四君子汤合化肝煎加减。药用丹皮１０ｇ，青皮 １０ｇ，赤芍２０ｇ，栀子１０ｇ，浙贝母１５ｇ，泽泻１０ｇ， 太子参１５ｇ，茯苓１０ｇ，炒白术１５ｇ，黄芪３０ｇ，煅瓦 楞３０ｇ，苡仁３０ｇ，无花果３０ｇ，黄芩１０ｇ，甘草３ｇ。 ３月２５日复诊：上方服用６剂后反酸呕吐，大便稀 溏好转。感胃脘胀满不适，口腻，纳呆。上方去无花 果加佩兰１０ｇ，莱菔子１０ｇ，砂仁（后下）１５ｇ。４月 １０日三诊：诸症好转。上方继续服用１０剂。４月２５ 日四诊：诉胸肋胀满、乏力消瘦、面色无华。上方去 煅瓦楞、佩兰、莱菔子加木香１５ｇ，权壳１０ｇ，丹参 ３０ｇ。４月１Ｏ日五诊服７剂后，上述症状逐渐缓解。 按：胃癌手术放化疗后多属病久 辽延不愈，诸多 气火燔灼的阳热证见，也应注意顾护正气。肝乃至阴 之脏，火热劫之易伤阴血，且久病多虚多瘀。化肝煎 方中丹皮、栀子、泽泻清泻肝热，青皮理气和胃，浙 贝母化痰散结，赤芍养阴凉血。诸药合用，共奏清肝 泄热和胃之效。患者化疗后，脾胃气虚，运化无力， 而导致胃气阻滞、胃失和降则发为胃痛。故宜益气健 脾，活血化瘀。 四君子汤出自宋代《太平惠民和剂 局方》，为历代治疗脾胃虚弱的主要方剂。白术、茯 苓益气健脾，佐以砂仁醒脾和胃，行气化滞；太子参 补益脾胃、益气生津，用于脾气虚弱，胃阴不足；黄 芪补气升阳，增加免疫力。张教授认为中药治疗恶性 肿瘤放化疗后的优势在于扶正与驱邪合用，在增强防 御因子的同时，减少攻击 子；在消除临床症状的同 时，能整体调节全身机能。待热减退，瘀渐消，逐渐 四 ９１Ｉ 中 医 ２０１３年第３１卷第１２期 Ｖｏ１．３１，Ｎｏ．１２，２０１３ ２２· Ｊｏｕｍａｌ ｏｆ Ｓｉｃｈｕａｎ ｏｆ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｌｃｉｎｅ ●医籍研读● 《滇南本萆》诌引使用 律探衍术 炅阴 夏丽 （云南中医学院，云南昆明６５０５００） 摘要：《滇南本草》是一部很有特色和价值的地方性本草学专著，附方中善用药引是其用药的一个显著特点。笔 者总结书中药引分类、运用特点和规律，以期对临床应用药引有所启发。 关键词：滇南本草；药引；使用规律 中图分类号：Ｒ ２１２ 文献标识码：Ａ 文章编号：１０００—３６４９（２ｏ１３）１２—００２２—０２ 《滇南本草》是一部很有特色和价值的地方性 本草学专著，她所载的药物多数异于其他本草，或 为云南特产，或仅为云南地区所使用 Ｊ，对于研究我 国地方药物具有重要价值。《滇南本草》收载的方药 据药引的来源不同，可作如下分类： （１）粮油类： 糯米、油；（２）果品类：乌梅；（４）禽畜类：水牛 肉、羊肝；（５）鳞介类：鳅鱼；（６）乳酪蛋类：人 乳、鸡蛋清； （７）酒水类：酒（酒、水酒、白酒、 黄酒、白酒汁）、茶、米汤；（８）调味品类：蜂蜜、 生姜、陈皮、盐、醋、糖、花椒、茴香子；（９）中 广泛流传于人民群众中，有较好的实用价值，书中 除使用中药民族药外，附方中善用药引也是其用药 的一个显著特点。笔者借《滇南本草》药引入手， 总结其分类、应用特点和规律，以期对临床应用药 引有所启发。 １药引的分类 药类：竹茹、苏Ｉ］－卜、淡竹叶、灯心草、通草、朱砂、 乌梅、桔核、莲子、石膏、连翘、木瓜、神曲、使 君子、秧草根、清明杨柳；（８）其他：葱白、童便。 ２药引应用特点 《滇南本草》中出现的药引一共有３６０余处。根 ２．１ 喜用调味品、酒水等作为药引 调味品、酒水 基金项目：云南省教育厅科研基金项目资助（Ｎｏ：２０１１Ｙ４０１） 转变方药重心，以化湿和胃，理气止痛为治疗该病 的指导思想。佩兰、砂仁化湿和中；莱菔子降气化 立统一关系，又要注意肝与其他脏腑之问的相互滋 生与相互制约的关系。运用肝肾同治，肝脾同调， 疏肝理气，滋阴养肝等多种治法，再配合灵活化裁， 痰；枳壳、木香理气宽中，行滞消胀；中医认为 “不通则通，痛者不通”， 实践证明丹参能增加胃黏 膜血流量，抑制组织的过氧化反应，增强胃黏膜抗 氧化能力，刺激胃壁粘液分越，巩固胃黏膜屏障， 保护胃黏膜深层组织不受损伤，有良好的活血凉血， 化瘀止痛效果。张教授根据病情，因人制宜，重视 才是获取佳效的保证。现代中医研究认为：化肝煎 以浙贝母为君，散结疏郁、制酸止痛；Ｙｔ－皮、栀子、 泽泻清泻肝火；青皮、陈皮疏肝理气止痛；白芍、甘 草养血柔肝、缓急止痛；丹参活血化瘀止痛。结合 现代中药药理学研究，本方有杀灭幽门螺杆菌，升 高胃内ＰＨ值，缓解平滑肌痉挛，改善胃动力，保护 胃黏膜，改善胃黏膜下ｇＩｔ液循环促进溃疡愈合等作 用。该方实为临床运用的有效名方。 参考文献 ［１］尉学文．胃溃疡活动期的中医证治［Ｊ］．中华中医药学刊， ２００７：２５（９）：１７７５ 病证结合，四诊合参，丝丝入扣，化裁得当，灵活 用药加减，诸症悉除。 ４体会 ＩＸ肝治疗脾胃症，早在《内经》就在记载。《索 问·六元正纪大论》谓：“木郁之发…民病胃脘当 心而痛。”张教授总结肝木偏盛影响可致心下胃痛， 同时也提示治疗胃痛不能专注于脾胃而忽视治肝。 从生理上看，土得木而达，木赖土而荣。肝气调达， 运化正常，水谷精微充足，脾胃健旺。从病理上看， “肝木乘土”，肝木过剩克伤脾胃；肝木过弱不能疏 通脾胃，导致“土壅木郁”。所以张教授以化肝煎的 ［２］田代华．实用中药辞典（下卷）［Ｍ１．北京：人民卫生出 版社，２００５：１６５１～１６５５ ［３］余在先．消化性溃疡内镜下中医分型论治体会［Ｊ］．山西 临床医药，２０００，９（４）：２９４ ［４］庞达通．四君子汤加味治疗消化性溃疡的体会［Ｊ］．广西 医学，２００４，２６（１）：１２９ ［５］陈维杰．化肝煎加味治疗消化性溃疡继发感染［Ｊ］ 河南 中医，２０００：２０（５）：２９～３０ 方药治疗肝郁胃脘疼痛疾病，疗效显著，是治疗肝 郁的正治法。在具体运用中，因为肝为风木之脏， 体阴而用阳，所以既要注意肝脏本身气血阴阳的对 （收稿日期２０１３—０８一ｌ９）
