康复病历-截瘫入院

入院评定记录

姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号： 职业： 教育程度： 联系方式：

临床医师： 康复医师： 主管治疗师： 主 诉： 病残史：

既往史：一般健康状况： 疾病史：

个人史：吸烟史：无 有 支/日 饮酒史：无 有 两/日

其它：

体 格 检 查

生命体征：体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 / 一般情况：发育：正常 不良 超常 营养：良好 中等 不良 体形：无力型 正力型 超力型 步态：正常 不正常 体位：自动体位 被动体位 强迫体位 其它：

辅助检查：

mmHg 恶病质

康 复 评 定

一、心理评定

精神状态：迟滞、淡漠、抑制、焦虑、兴奋、正常

情绪行为：稳定 不稳定 喜怒无常 合作程度：合作 不合作 自制力：较强 一般 较弱 二、脊髓损伤机能评定

脊髓损伤神经学分类标准ASIA

ASIA分级： 级

肌肉容积：肌萎缩 有 无

肢体周径 上臂鹰嘴突上10cm 左 cm 右 cm 前臂鹰嘴突下5cm 左 cm 右 cm 大腿髌上15cm 左 cm 右 cm 小腿髌下10cm 左 cm 右 cm 肌张力： 改良Ashworth法 左侧： 上肢 下肢 躯干 手

右侧： 上肢 下肢 躯干 手

关节活动度：

平衡功能： 坐位平衡 立位平衡 步态分析： 日常生活活动能力：

其它： 跟腱挛缩 足下垂内翻 感觉功能：浅感觉：

深感觉：

复合觉：

反 射： 浅反射： 提睾反射 肛门反射 球-肛门反射 腹壁反射 深反射： 肱二头肌反射 肱三头肌反射 桡骨膜反射 膝反射 踝反射

阵 挛： 髌阵挛 （有 无） 踝阵挛 （有 无 ） 病理反射：Hoffmann征（+ - ±） Babinski征（+ - ±）

泌尿生殖功能：排尿控制 排尿方法 尿意 膀胱容量 残余尿量 ml 一次排尿量 ml 排尿次数 尿流动力学检查 阴茎勃起 肛门直肠功能：大便控制 排便方法 便意 康复诊断： 致残性疾病： 残损：

残疾：

残障：

ml 次/日

康复治疗计划：

康复医师：

年 月 日