医院麻醉术前术后访视记录单

姓名 性别 年龄

科室 床位 住院号 术前诊断 拟行手术 拟施行麻醉方式:

全麻□（气管插管、静脉、吸入、复合）；硬膜外□/腰硬联合麻醉□腰麻□（穿刺点 ）；颈丛□/臂丛□其他□神经阻滞；监护麻醉□；辅助措施 有创监测

并存疾病：高血压□ 冠心病□ 糖尿病□ 哮喘□ 慢性阻塞性肺病□ 脑栓塞□

脑出血□ 癫痫□

药物过敏□ 药物成瘾□ 其他 既往麻醉史□ 既往手术史□ 特殊用药史□

一般情况与体格检查

神志：清醒/模糊/昏迷 呼吸困难：有□/无□, 紫绀：有□/无□ 困难气道：有□/无□

开口度：正常□/异常□； 牙齿松动：有□/无□； 头颈活动度：正常□/异常□

心脏检查：正常□/异常□ 肺部检查：正常□/异常□ 脊椎畸形：有□/无□，椎间隙是□/否□清楚，穿刺点局部红、肿、压痛：有□/无□

双下肢运动/感觉： 正常□/异常□ 其他 与麻醉相关的辅助检查结果

血常规：正常□/异常□ 尿常规：正常□/异常□ 心脏：胸片：正常□/异常□ ECG：正常□/异常□ 其他 肺脏：胸片：正常□/异常□ 肺功能：正常□/异常□

血气分析: 正常□/异常□ 肝脏：肝功能：正常□/异常□ 肾脏：肾功能：正常□/异常□ 凝血功能：正常□/异常□ 电解质：正常□/异常□

其他

麻醉风险评估结论

1．心功能: 1□/ 2□/ 3□/ 4□ 级，ASA：Ⅰ?□ /??Ⅱ□?/?Ⅲ□?/?Ⅳ□?/ Ⅴ□/ ?E□ 级 2．根据病人情况，有□/无□麻醉适应证，可否按期进行手术麻醉：按期□/延期□麻醉。

3．延期手术麻醉原因： 4．术前麻醉医嘱： 5．麻醉科麻醉前会诊/讨论意见：

麻醉医师签名 日期 年 月 日

注：麻醉术前访视记录单在规定时间完成后存放于病历

遵义市中医院麻醉术后访视记录单

姓名 性别 年龄 科室 床位 住院号

术后诊断 已施手术 麻醉方式 神志：清醒□//嗜睡□/模糊□/昏迷□，PCA效果：满意□/不满意□；

特殊主诉： 心肺检查：正常□/异常□ 呼吸系统：声嘶/咽痛：有□/无□；肺部感染：有□/无□；呼吸困难：有□/无□；咳嗽排痰情况：有□/无□；低血氧血症：有□/无□；呼吸衰竭：有□/无□ 循环系统：严重高/低血压：有□/无□；严重心律失常：有□/无□；心绞痛：有□/无□；

心力衰竭：有□/无□

神经系统：认知功能障碍：有□/无□； 术中知晓：有□/无□； 肢体感觉/活动：正常□/异常□ 肌力、肌张力：正常□/

异常□

脊柱穿刺点疼痛/红肿：有□/无□ 麻醉后头痛：有□/无□；腰背痛：有□/无□

其它：恶心呕吐：有□/无□；尿潴留：有□/无□；

病人对麻醉满意：是□/否□；投诉意见： 麻醉后访视结论：1、麻醉相关并发症：有□/无□ 2、医嘱/处理意见：有□/无□

麻醉医师签名 日期 年 月 日 时

注：麻醉术后访视记录单在规定时间完成后存放于病历