____________社会管理保险中心：
您好！
本人____________(身份证号码______________,联系电话____)目前在______工作，现需要把以前在______的基本医疗保险关系转移到______。因____________原因，不方便前去办理。 特委托__________(身份证号码______________,联系电话____)代为办理基本医疗保险关系转移手续。
委托人：______
(签字或盖章)
被委托人：______
(签字或盖章)
____________年________月________日
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