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吻合器痔上黏膜环形切除钉合术(PPH)治疗痔的经验总结

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结直肠肛门外科2009年第15卷第l期 吻合器痔上黏膜环形切除钉合术(PPH)治疗痔的经验总结 (附576例总结报告) 廖健南 邱磊 谢沛标 周爱华 廖一平 (佛山市第二人民医院肛肠外科[摘要] 目的广东 528000) 探讨吻合器痔上黏膜环形切除钉合术(PPH)疗效影响因素,提高PPH手术质量。方法 回顾性总结576例 手术时间平均23.5 min,平均住院时间3.5 d,切除痔上黏膜宽度平均 患者的PPH手术资料,分析其疗效影响因素。结果约2.5 cm。93.5 术中痔核回缩满意,因大面积钉合不全及切割不全各1例发生术中大出血,尿潴留184例(31.9 ),肛门 疼痛357例(62 ),3例术后大出血再次行手术止血 484例(84 )随诊1~4年,术后症状改善满意者94.3 ,2例误诊,4例 因血栓外痔行血栓外痔切除术,其余患者均无复发,无肛门狭窄、大便失禁。结论因素,可进一步提高PPH质量。 术前、术中、术后充分认识PPH疗效影响 [关键词]吻合器痔上黏膜环形切除钉合术;内痔;临床疗效 [中图分类号]R657.18 [文献标志码]A [文章编号]1009—8771(2009)Ol一0027—04 Experience summary of procedure for prolapse and hemorrhoids in 5 7 6 cases of hemorrhoids Liao Jiannan,Qiu Lei,Xie Peibiao,et a1.Department of Coloproctology,Foshan Second people’S Hospi— tal,Foshan 528000,Guangdong,China [-Abstract]0bjective To investigate the factors which influence the curative effect of procedure for pro— lapse and hemorrhoids(PPH).Methods The operative data of 576 patients with hemorrhoids underwent PPH were retrospectively studied.Results The average operation time was 23。5min.The average hospital stay was 3.5d.The correction of the prolapsed hemorrhoids was satisfied in 93.5 patients.Intraopera— tive hemorrhea occurred in tWO cases because the large range rectum mucosa was uncompletely stapled or cut.Urine retention occurred in 184 cases(31.9 ),anal pain in 357 cases(62 )and a second operation were performed in 3 cases because of postoperative hemorrhea.A total of 484 cases were followed—up for 1— 4 years.The postoperative satisfaction rate of symptom improvement was 94.3 .Four cases underwent thrombosed external hemorrhoid resection.Other patients had no recurrence。no ana1 stenosis and DO fecal incontinence.Conclusion Adequate and full understanding of the effect—influencing factors before,during and after operation can improve the qualities of PPH. [Key words] Internal hemorrhoid;Procedure for prolapse and hemorrhoids;Clinical curative effect 随着人们对痔病本质的进一步认识,痔的现代 年龄18~94岁,平均48.6岁。Ⅲ内痔403例 (70 ),IV度内痔173例(30 ),病程2~3.5年,平 均14.6年。合并肛裂46例(8.0%),合并低位肛瘘 8例(1.4 ),合并直肠黏膜内脱垂4例(O.7 ),合 并直肠前突2例(0.35 ),直肠下段息肉1例。合 概念被广泛接受,痔病的治疗方法也发生了根本的 改变。由于PPH手术更符合局部解剖及生理功 能,且具有微创的优势,使PPH术更易被医生及患 者接受。随着开展PPH手术的医院日渐增多,对 于如何提高PPH手术疗效,逐渐为人们重视。我 院自2003年7月至2006年12月开展PPH手术 并重度贫血(Hb<60 g/L)7例。其中因内痔大出 血行急诊手术者8例,内痔嵌顿行急诊PPH术12 例;46例有外剥内扎手术史,26例有内痔硬化剂注 射史。 576例,现总结如下。 1资料与方法 1.1一般资料本组576例,男294例,女282例, 1.2手术方法:均取用常州新能源肛痔吻合器进行 手术。术前清洁灌肠,腰麻下取膀胱截石位,手术按 ・ 28・ 照《痔上黏膜环形切除钉合术(PPH)暂行规范》修 订【1 进行操作。术后观察1~3 d,解大便出院,门诊 定期复查。术前合并重度贫血者,输血至Hb 90 g/ L再行手术;合并肛瘘及直肠息肉者,先行肛瘘切除 或息肉切除,再行PPH术;若合并肛裂者,先行 PPH术,术后加行肛裂侧切术;合并直肠黏膜内脱 垂者,先行PPH术,再于3、7、11点作直肠黏膜柱状 缝扎8 cm;对于PPH术后内痔回缩不全或明显外 痔者,加行痔核切除术。若既往有痔手术史,荷包缝 合稍高,尽量避开疤痕组织。如嵌顿痔有较多血栓 者,PPH术后行放射状切口取出血栓。 2 结 果 2.1疗效手术时间2O~30 min,平均23.5 min, 住院时间2~4 d,平均3.5 d,切除痔上黏膜宽度平 均约2.5 cm,吻合线在齿状线上1.5~3.0 ClTI,平均 2.0 cm,切除直肠黏膜环完整者95 ,93.5 术中 痔核回缩满意。 2.2并发症 因大面积钉合不全及切割不全各1 例发生术中大出血,尿潴留184例(31.9 Ao),肛门部 疼痛357例(62 ),3例术后大出血行再次手术缝 扎止血,其中1例发生在术后8 h,1例发生在术后4 d,1例发生在术后1周;1例术后第5天并发肛周脓 肿,经切开引流后治愈。 2.3 随访(远期效果)484例(84 )随访1~4 年,术后症状改善满意者94.3 ,其中乙状结肠癌 便血误诊为痔l例,卵巢肿瘤肛门坠胀误诊为直肠 黏膜内脱垂1例,于术后症状复发,经肠镜,盆腔 CT确诊,再行乙状结肠癌根治术及卵巢癌根治术。 4例患者因血栓外痔作血栓痔切除术外,其余患者 均无复发,无肛门狭窄、大便失禁。 3 讨 论 3.1病例选择PPH主要适用于严重出血的Ⅱ度 痔、Ⅲ度及Ⅳ度的脱垂性痔、直肠黏膜内脱垂 ]。但 随着临床经验的积累,手术技巧的提高,PPH的手 术适应证逐渐扩大,对于环状内痔合并肛裂、肛乳头 肥大、低位肛瘘的患者,在行PPH术同时行肛乳头 切除、肛裂侧切、肛瘘切除手术,不但对PPH手术 的疗效无影响,而且扩大PPH手术的应用范围。 对于内痔合并较多皮赘的病例,在行PPH术后,皮 赘同时上提变小,小皮赘无需处理,如较大皮赘可一 并切除。但行合并手术时,肛管或肛缘处不宜超过 2个切口。直肠前突及直肠黏膜脱垂者可行PPH 结直肠肛门外科2009年第15卷第1期 术,较严重的直肠黏膜脱垂者可PPH术后加行3、 7、1l点的直肠黏膜柱状缝扎术,以巩固疗效。嵌顿 性内痔早期(48 h以内)内痔无变黑坏死,局部炎性 水肿不重者,可行PPH术,血栓处可于PPH术后 作放射状切口取出。但注意,在行PPH术前,对诊 断有怀疑者需行肠镜及盆腔CT明确诊断。本组曾 经有病例乙状结肠癌误诊为内痔出血,卵巢肿瘤误 诊为直肠黏膜内脱垂。对于既往有外剥内扎术及内 痔硬化剂注射史的患者,行PPH术时,应避免在手 术疤痕部位进行钉合,将吻合环作在手术疤痕上方 1.5 cm处,可预防术中钉合不全造成难以控制的大 出血及预防术后吻合口狭窄。对于既往有PPH术 者,可术后3个月再次PPH术,第二次手术的吻合 口作在前一次吻合口上方1.0 cm,二次PPH术是 安全的。 3.2术者的要求 PPH看似一个简单的手术, 但要获得理想的疗效,术者必须满足下述两个要求, 其一必须是专业的肛肠外科医生,有大量的传统肛 门病手术经验,具备对肛管直肠疾病的理论及实践 认识,在手术过程中如出现意外情况,才能采取有效 应对措施。其二必须接受有关PPH理论与实际操 作培训。 3.3麻醉选择与手术体位 一个手术的顺利进行 必须有良好的麻醉及术野的良好显露。腰麻可达到 良好的肛门括约肌松弛,可作为PPH术的首选麻 醉方式。手术体位一般取用膀胱截石位,且适当抬 高患者臀部,除了减少痔的出血外,亦为手术操作带 来了有利条件。 3.4黏膜下荷包缝合——PPH术的关键黏膜下 荷包缝合直接影响到黏膜环切割的完整性、切割肠 壁的深浅、切割黏膜的多少、切割线的高低及肛垫提 吊的效果。 3.4.1 荷包线的缝合高度 荷包缝合应在距齿状 线上2~4 cm处,缝合高度应根据患者的痔核大小、 直肠黏膜脱垂等情况而定,对于痔核较多,直肠黏膜 脱垂的患者,荷包缝合的位置适当下移,可切除内痔 上缘一部分,完成吻合后,吻合线距齿状线1.5 crn 左右。 3.4.2荷包线的深度荷包缝线在黏膜下,过深容 易损伤内括约肌,造成术后肛门疼痛;过浅,牵拉荷 包时黏膜撕裂,造成黏膜环切割不全。我们体会是 在此前提下,缝线的深度要深,但不能缝至肌层。判 断是否缝到肌肉组织的方法有:缝针时出针较顺利, 未出针时用持针钳夹住缝针水平滑动,如果可以滑 结直肠肛门外科2009年第15卷第1期 动说明未有缝到肌肉组织。 3.4.3荷包线的缝合密度 我们主张缝合6~8 针,因为缝合数太少对组织的作用不均匀,未有缝到 组织容易因不受牵拉而脱漏。 3.4.4荷包线的缝合平面 多数情况下痔核各个 钟点上脱垂的程度不同,为了取得较好的效果,各个 不同钟点缝针的高度深度就应有所不同,脱垂严重 的地方,进针的位置相对较低、较深。脱垂较少或无 脱垂的地方,进针的位置相对较高、较浅。 3.4.5荷包缝合的起止位点荷包缝合的起点处, 是牵引线的作用点,往往会切割较多的直肠黏膜,我 们的做法是在最大的痔核旁进针,尽可能深的进针。 在痔核的另一边出针,以保证对最大痔核的充分牵 拉。 3.4.6双荷包缝合 对于Ⅳ度痔或合并直肠脱垂 的患者,取用单荷包缝合,不能达到理想的痔核完全 回缩的目的,取用双荷包缝合,可切除痔上黏膜较 宽,脱垂内痔回缩较明显。双荷包缝合间距应在 1.O~1.5 cm左右,间距愈宽,切除组织愈宽。 3.5术中意外情况的预防与处理 PPH术由于借助吻合器进行手术,使得切除和 钉合一次性完成,使手术变得简单、方便、快捷,也正 因如此,由于手术方面的问题及吻合器故障等原因 常使术中出现一些意外情况,直接影响手术效果和 导致并发症。 3.5.1 血肿 荷包缝合时出现巨大血肿,为荷包缝 合时缝针直接损伤黏膜下血管引起,可迅速用肛镜 缝合器背面压迫血肿处,待血肿控制后尽快完成荷 包缝合。由于供应痔核的血管多位于3、7、l1点处, 因此作荷包缝合时进出针尽量避开此处,以免缝针 损伤痔动脉,造成血肿,影响操作。 3.5.2钉合不全若术中由于吻合器发生故障,痔 上黏膜钉合不全造成出血。此时保持冷静,迅速移 除吻合器,用可吸收缝线于钉合不全处8字缝合上 下缘止血。本组1例因吻合器故障,造成大面积钉 合不全出血,经缝扎30 min才止血。因此术前需检 查吻合器是否有故障,特别是国产可重复利用吻合 器。 3.5.3切割不全 由于荷包缝合不均匀或荷包缝 线过浅,造成牵引痔上黏膜时未能进入钉仓或黏膜 撕裂,使痔核回缩不全,除术中彻底止血外,对于回 缩不全的痔核,需加行痔核切除以保证疗效。因此 荷包缝合及牵引时必须均匀,即使较小痔核也不能 进针太浅,一定要到黏膜下层。 ・ 29 ・ 3.5.4吻合器拔出困难退出吻合器时,在张开吻 合器的同时保持向外的牵引力,当指示刻度退出安 全区域时可轻易退出吻合器。过分张开吻合器,反 而会使直肠黏膜卡在抵钉座与肛管扩张器之间而取 出困难,此时,可用食指拔开直肠黏膜协助取出,或 连同肛管扩张器一并取出。 3.6术后并发症的预防与处理 术后出血、尿潴 留、疼痛、感染、吻合口狭窄等是PPH术最见的并 发症。 3.6.1 尿潴留 发生率约l0 ~60 ,与术后肛 门疼痛、麻醉后卧床、输液过多,麻醉恢复期内膀胱 过度充盈及合并前列腺肥大等因素有关。因此选择 麻醉时,应选择起效快,作用时间短的麻醉方式及配 药,术中、术后适当控制输液量,避免麻醉尚未恢复, 膀胱过度充盈。我院术后患者清醒后口服哈乐胶 囊,预防尿潴留发生,收到较好的效果。对于年龄> 60岁的男性患者,术后常规留置尿管,术后第一天 拔除。 3.6.2术后出血 术后早期出血大多发生在术后 12 h内,这与术中吻合口止血不彻底有关。本组l 例术后8 h发生大出血。术中吻合口出血,应予可 吸收缝线8字缝扎止血,充分缝扎止血是预防术后 出血的关键,不能用电凝止血,因术后排便时易至电 凝焦痂脱落导致出血。术毕可用肛管外裹凡士林纱 至吻合口处压迫止血。本组1例于术后4 d因大便 干硬便后吻合口裂开大出血;1例术后1周骑自行 车后导致吻合口出血,经再次手术缝扎止血。因此 PPH术后需加强通便及禁忌骑自行车或对吻合口 压迫的运动。 3.6.3术后疼痛与吻合口过于接近齿线、过度扩 肛、合并内痔、肛瘘、肛裂处理有关。因此尽可能将 吻合口设计在齿线上方,扩肛不能过度,缝合时不可 过深,不能将直肠肌层钉合于吻合口上,导致术后长 期肛门疼痛。PPH术行合并手术时,肛管或肛缘处 不宜超过2个切口,把主要问题如突出明显,上提复 位效果不好的痔核或肛裂、肥大肛乳头、肛瘘处理即 可。 3.6.4术后感染术前肠道准备、术中无菌操作、 术后预防性应用抗生素及PP粉坐浴是有效预防术 后感染的措施。本组1例术后并发肛周脓肿,行切 开引流治愈。 3.6.5吻合口狭窄 吻合口狭窄多发生在吻合口 过低,于肛管处,因此将吻合口设计在齿线上方,本 组病例无吻合口狭窄发生。 ・ 30 ・ 结直肠肛门外科2009年第15卷第1期 参 考 文 献 [1] 中华医学会外科学分会肛肠外科学组.《痔上黏膜环形 大肠肛门病外科杂志,2003,9(增刊):7-8. [33 李胜龙,尹迁宝.痔上黏膜环切钉合术术中意外应对策 略[J].中国现代医学杂志,2006,16(6):943—945. [43 洪楚原.浅谈吻合器痔上黏膜环切钉合术治疗痔病 切除钉合术(PPH)暂行规范》修订[J].中华胃肠外科 杂志,2005,8(7):342. [J].广东医学,2001,22(12):1091-1092. [收稿日期:2009—01—16] [23任东林.手术治疗痔病的适应证及应用注意事项[J]. Meckel憩室炎穿孔1例报告 李升明 武守国 (广东省茂名市中医院外四科 525000) 患者,男,30岁,因右下腹痛8 h人院。既往体 健,无溃疡病史及慢性腹痛史。一周前,患者自诉劳 描述,故称Meckel憩室。发生率男性高于女性,其 比例约为2~3:1。Meckel憩室一般位于距回盲 瓣15~100 cm的回肠壁上,长者呈指状,短者基底 较宽,多呈袋状。憩室急性炎症的结果常因腔内压 力过高,导致憩室的坏死和穿孔,进而引发腹膜炎。 憩室的坏死穿孔较为危险,因憩室多为游离,炎症局 限化的可能性很小。临床比较少见,发病原因及特 点各不相同。 累后出现恶寒发热,无鼻塞、流清涕等症状,且高热 反复发作,给予口服中药汤剂及静点抗生素联合治 疗5 d后热退、症状消失。之后2 d无任何不适感。 入院当天早晨,患者突然出现右下腹剧烈疼痛,呈阵 发性绞窄样痛,十几分钟后缓解,之后持续隐痛。中 午来院就诊,自诉腹部不适,查体腹部稍膨隆,未见 肠型,右下腹压痛、反跳痛明显,腹肌轻度紧张。血 常规检查:WBC为12.0×10。/L,LYM:7.5 , NEUT:87.4 ,HCT:0.366 L/L,尿常规、大便常 规正常。立位腹平片示膈下无游离气体,未见液气 该患者发病的特点包括:(1)以单纯发热一周为 先驱症状且自诉无恶心、呕吐、腹痛及其它不适感, 发热控制2 d后,直到术前8 h才出现右下腹痛的 表现;(2)白细胞检测值升高;(3)无转移性右下腹疼 痛的表现;(4)术中探查发现数枚肿大的回肠系膜淋 巴结,呈圆形或椭圆形,直径大小约1.5~2.5 cm不 等,边缘光滑,质硬,活动度良好;(5)病理检查结果 为Meckel憩室肠壁黏膜层坏死缺损,大量炎性细 平面。入院诊断为:腹痛待查,急性阑尾炎。当即行 腹腔镜探查,术中见:腹腔内有约800 mL的淡绿色 稀薄浓汁,以盆腔右髂窝及肠间明显。肝肾隐窝及 肝下无脓性分泌物。右结肠旁沟积脓,升结肠与侧 腹膜之间见膜状粘连,阑尾为盲肠后下位,浆膜面轻 度充血,但无明显溃烂穿孑L表现。自回盲瓣向近心 端探查,在距离回盲瓣约40 cm处,可见回肠水肿, 大量脓苔附着,并与乙状结肠粘连。回肠对系膜缘 有一直径0.8 Crll溃孔,有粪水溢出,考虑为Meckel 憩室炎穿孔并发弥漫性腹膜炎。经下腹正中小切口 开腹,提起穿孔肠段,见回肠系膜淋巴结肿大,切除 胞浸润,回肠系膜淋巴结呈反应性增生。 该病术前较难确诊,多被误诊为急性阑尾炎并 穿孔。从发病特点到临床表现,该病例都具有特殊 性。该患者若按照传统的麦氏切口开腹手术进行阑 尾切除,就可能会遗漏病变。当患者的表现不能用 阑尾穿孔来解释时,就要考虑到该病的可能。术中 发现阑尾无明显病变时,一定要作全面的腹腔探查, 才不致造成漏诊的严重后果。当诊断不明时,用腹 腔镜作全腹探查是一个合适的选择。 穿孔肠段及肿大的淋巴结送病理检查,行回肠端端 双层内翻吻合,盐水加甲硝唑反复冲洗腹腔,右髂窝 置引流管。探查全部小肠无多源发病灶,手术结束。 术后一天恢复肛门排气,次日排便,复查血常规正 常。术后一周痊愈出院。 讨论:美克耳(Mecke1)憩室是末段回肠肠壁上 的指状突出物,为卵黄肠管部分未闭所留下的一种 先天性畸形,因Meckel(1809)首先对此作了完整的 参 考 文 献 [1]张启瑜,主编.钱礼腹部外科学[M2.北京:人民卫生出 版社,2006:294-296. [收稿日期:2008—08—283 

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