全国文明城市测评调查问卷
一、问卷样本
城市名称：___________ 发放日期：___________ 问卷编号：__________
市民朋友，您好！
我们正在您市进行全国文明城市测评的问卷调查。您的意见将对全国文明城市创建、政府部门改进工作起重要的参考作用。请您配合填写以下的问卷内容，谢谢！
==========================【注意事项】============================
● 请调查人员严格按随机抽样的要求抽选调查样本；
● 所有题目均为必答题，每个选项仅选一个答案，请用“○”圈定所选项前的字母。
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为了保证问卷信息的真实性，请提供以下基本信息（打“√”），以便我们对问卷的发放工作进行抽样核实：
您的性别：□男 □女 您的年龄：□16～35岁 □36～55岁 □56岁以上 您是：□本市居民 □外地户籍在本市工作 □外地临时来此地
您的职业：□党政机关人员 □事业单位人员 □军事武警人员
□企业单位人员 □专业技术人员 □进城务工人员 □下岗失业人员 □离退休人员 □在校学生 □其他（请注明______）
我们保证您的个人信息只用于本次全国文明城市测评，且不被泄露或不正当地使用。
一、对市民素质和社会风尚的评价
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1、您对近年来本市或区评选出的道德模范人物的先进事迹了解吗
A、非常了解
B、了解一些
C、不了解 D、不关心
2、近年来，本市开展了多种形式的宣传道德模范的活动，您知道吗
A、知道 B、知道一些 C、不知道 D、不关心 3、您对近年来本市评选出的道德模范的看法
A、值得崇尚表彰 B、值得崇尚但不值得学习 C、不值得学习宣传 D、不清楚 4、近年来，您是否参加过单位或社区组织的种植、认养、保护花草树木等爱绿、护绿活动
A、经常参加 B、有时参加 C、没有参加 D、想参加但没人组织
5、近年来，本市各社区开展了形式多样的科教、文体、法律、卫生进社区活动，您是否知道
A、知道
B、知道一些
C、不知道
6、您每周参加文体活动的情况
A、经常参加(每周不少于三次，每次1小时左右) B、有时参加 C、不参加 7、近年来，您是否参加过本市或单位、社区组织的以下活动：
项目 法制宣传教育活动 以诚信为主题的教育实践活动 “全民阅读”活动 倡导社会公德、职业道德、家庭美德、个人品德等教育实践活动 经常参加 有时参加 没有参加 想参加，但没人组织
8、近年来，本市利用多种媒体、多种方式，宣传普及文明礼仪知识，开展文明礼仪活动，您知道吗
A、知道 B、知道一些 C、不知道
D、不关心
9、近年来，您所在的单位或社区开展过“低碳经济和低碳生活”等方面的宣传教育活动吗
A、经常开展 B、偶尔开展 C、没有开展 D、不清楚 10、您认为本市宣传和践行社会主义荣辱观的实际效果如何
A、好
B、较好 C、不好 D、不清楚
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11、当别人遇到危险需要帮助时，您会 A、直接给予帮助 B、寻求其他帮助（如打110等） C、如有他人帮助，我会协助 D、不采取任何行动 12、对于捐献骨髓等公益行为，您的态度是
A、积极支持 B、支持 13、您对志愿服务活动的态度是
A、支持并积极参与 B、支持但很少参与 C、理解但不参与 D、不支持
14、近年来本市开展文明交通、文明出行宣传活动，您认为
A、有效 A、会
B、偶尔有效 B、偶尔会
C、无效 D、不清楚 C、不会 C、没有 C、家庭美德
D、不清楚 D、不清楚
15、邻里遇到困难时，大家是否会相互帮助
16、在您单位同事或上下级之间是否有交流和沟通的机会
A、经常有 B、偶尔有
17、您认为“尊老爱幼、男女平等、夫妻和睦、勤俭持家、邻里团结”是每个市民都必须遵循的_________
A、社会公德 B、职业道德
18、您所在的社区开展过安全用药宣传活动吗
A、经常开展 B、偶尔开展 C、没有开展过 D、不清楚
19、您所在的社区开展过多种形式的邻里互助、社区联谊活动吗
A、经常开展 B、偶尔开展
C、没有开展过 D、不清楚
20、在社区组织的志愿服务、邻里互助、慈善捐助等活动中，社区党、团员是否能带头参与
A、都能参与 B、多数人能参与 C、少数人能参与 D、不清楚
C、不支持
D、无所谓
二、对政府职能部门、“窗口”行业服务质量的评价
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21、您在本市乘坐公交车出行方便吗
A、很方便 B、较方便 A、满意 B、基本满意
C、不方便 D、不清楚 C、不满意 D、不清楚
D、不清楚 基本满意 C、不知道 D、不关心 C、不清楚
D、不满意
不满意 不清楚 22、您对社区卫生服务中心（站）的服务质量满意吗 23、在本市目前的治安条件下，您觉得安全吗
A、安全 B、较安全 C、不安全 24、您如何评价市政府及本市相关部门的工作
项目 服务态度 办事效率 联系群众 A、知道 A满意、 A、满意
B、知道一些 B、基本满意 B、基本满意
满意 25、您是否知道社区遇到重大事务时要通过召开听证会、评议会或议事会进行决策 26、您对本市政府所承诺的“实事工程”完成情况满意吗 27、您对本市政府开展的反腐倡廉工作满意吗
C、不满意 D、不清楚
28、您对本市市民反映创建问题的渠道，以及市民所关心问题的处理、反馈情况满意吗
A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、不清楚 29、您对本市政府提供的下列公共文化服务满意吗
项目 公共图书借阅 公益性文艺演出 公益性群众文化活动场所 满意 基本满意 不满意 不清楚 30、您对本市政府部门及时处置自然灾害、疾病传染、食品中毒等突发公共安全事件的能力满意吗
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A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、不清楚
31、您是否听说或参加过本市开展的公益性文化活动
A、经常参加 B、偶尔参加 C、听说但未参加过 D、从未听说过 32、您对本市的义务教育工作满意吗
A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、不清楚 33、您能较方便地买到外地生产的食品、日用品吗
A、方便
B、比较方便
C、不方便 D、不清楚
34、您在本市的食品经营单位或集贸市场买到过变质、过期、伪劣的食品吗
A、经常买到 B、偶尔买到 C、从未买到 D、不清楚
35、您所居住的社区是否遇到或听说过有人兜售具有疾病预防、治疗功效的“健康产品”
A、听说并遇到过 B、听说但未遇到过 C、未听说也未遇到过 D、不清楚 36、您对本地网吧环境的总体评价是（请根据自己的所见所闻作评价）：
A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、很不满意
三、对城市形象的评价
37、本市正在创建文明城市，您认为
A、很有必要 B、有必要 38、您知道本市“城市精神”的内容吗
A、知道 B、知道一些 C、不知道 D、不关心 39、您对本市未成年人的成长环境满意吗
A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、不清楚
40、您认为本市的社会人际关系和谐吗
A、和谐 B、比较和谐 C、不和谐 D、不清楚 41、您对本市的市容环境满意吗
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C、没有必要 D、无所谓
A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、不清楚 42、您对本市近年来聚众赌博、卖淫嫖娼等社会不良现象的评价
A、没有 B、比较严重 C、不严重 D、不清楚 43、您对本市未来5年的发展有信心吗
A、有信心 B、比较有信心 C、没有信心 D、不清楚
您是否同意本市申报参评全国文明城市
A、同意 B、不同意
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全卷答毕，再次表示感谢
城市名称____________ 发放日期_____________ 问卷编号_____________
全国未成年人思想道德建设工作测评调查问卷（家长卷）
亲爱的家长：您好！未成年人是祖国未来的建设者，是中国特色社会主义事业的接班人。他们正处于思想道德品质形成的关键时期，他们的健康成长，直接关系到中华民族的整体素质，关系到国家前途和民族命运。我们根据调研工作的需要设计了该问卷，目的在于了解您对未成年人思想道德建设状况的真实想法。您的回答对我们进一步完善工作、促进未成年人健康成长具有重要的参考价值。本问卷仅供研究、分析之用。
答卷注意事项：
1、所有选项如果没有特别说明，每题只可选择一个答案，否则为无效答卷； 2、请在您认为合适的答案序号上打“√”，或按要求填写答案； 3、在“其他”栏目上请自填； 4、字迹要清晰，认得出来。
1. 您的年龄：_________岁 2. 您的性别：①男 ②女 3. 您的职业是：
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①工人 ②农民 ③商业服务人员 ④军警 ⑤干部 ⑥职员 ⑦科技人员 ⑧医务人员 ⑨教师 ⑩新闻出版人员 ⑾无业/下岗 ⑿进城务工人员 ⒀个体工商户 ⒁其他_______ 4.您的受教育程度是：
①未上过学 ②小学 ③初中 ④高中/中专 ⑤大专 ⑥大学本科 ⑦研究生 5.您孩子目前处于以下哪个教育阶段？ ①小学 ②初中 ③高中 ④职高
6.（Ⅲ—8）中央高度重视净化社会文化环境、保护和促进未成年人健康成长，您知道本市在加强网吧监管、整治校园周边环境、推进扫黄打非等方面开展的工作吗？ ①知道 ②不知道
7.（Ⅲ—15-④）您孩子每天晚上的睡眠时间大概是多少？
①等于或多于10小时 ②等于或多于9小时，但少于10小时 ③等于或多于8小时，但少于9小时 ④少于8小时 8. （Ⅲ—16-①）您孩子每天放学回家做作业需要多长时间？
①1小时或1小时以内 ②多于1小时，少于3小时 ③等于或多于3小时，但少于5小时 ④5小时或5小时以上
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9. （Ⅲ—16-②）您孩子所在学校有没有占用节假日、双休日给学生上课的现象？ ①有 ②没有
10. （Ⅲ—16-②）您孩子所在学校是否存在任何形式的有偿补课现象？
①存在 ②不存在
11.（Ⅲ—16-③）您孩子所在学校有没有强制学生统一购买教辅材料的现象？
①有 ②没有
12.（Ⅲ—16-④）您孩子所在学校的音乐、美术和体育等课程能否保证课时？
①能 ②偶尔被占用 ③经常被占用 ④根本就没开 13.（Ⅲ—18-④）您对孩子所在学校教师师德的总体评价是：
①满意 ②不满意 ③很不满意
14.（Ⅲ—24-④）假如您孩子考试不及格，您将会怎么办？
①非常生气 ②不闻不问 ③问清原因 冷静处理 ④打骂
15. （Ⅲ—38-④）您对本地销售的少儿图书、音像制品的品种、内容是否满意？
①满意 ②基本满意 ③不满意 ④很不满意
16. （Ⅲ—50）您对本地网吧管理的总体评价是（请根据自己的所见所闻作评价）：
①满意 ②基本满意 ③不满意 ④很不满意
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17. （Ⅲ—55-④）您对您小孩所在学校的周边环境满意吗？
①满意 ②基本满意 ③不满意 ④很不满意 18. （Ⅲ—70）您对当地未成年人成长环境的总体评价是：
①满意 ②基本满意 ③不满意 ④很不满意
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问卷回答完毕，谢谢！
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