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(学生用表)返校人员基本情况健康状况登记表、行动轨迹摸排承诺书(1)

来源:爱够旅游网
 返校人员个人基本情况及健康状况登记表 姓名 岗位/班级 性别 联系电话 14天内是否存在发热、咳嗽、乏力等症状(如有,是否居家观察14天)。 现详细居住地 一、过去14天是否有省外旅游居住史 何时返回纳雍 旅居何省 (如有多处,均需填写) 返县乘坐何种交通工具 是否居家观察14天 二、过去14天内是否接触黑龙江、湖北、北京、山东、广东返回者 何时接触 是否居家观察14天 三、过去14天是否接触过新冠肺炎确诊或疑似患者 何时接触 是否居家观察14天 以上内容属实,如隐瞒、虚报,本人将承担一切法律责任和相应后果。 填表人(签字): 填表日期: 备注:1、发热指体温>37.3°C;

2、填写健康调查表应全覆盖:教师、学生、食堂工勤人员、保洁人

员、安保人员等进入学校学习、工作的所有人员。

学生返校前活动轨迹承诺书

(仅供参考)

我是 年级 班学生 ,返校前活动轨 迹如下: 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 时间 2020.04.14 2020.04.15 2020.04.16 2020.04.17 2020.04.18 2020.04.19 2020.04.20 2020.04.21 2020.04.22 2020.04.23 2020.04.24 2020.04.25 2020.04.26 2020.04.27 活动轨迹 备注 (注:如果在家的就填“在家”,其他的如实填写)

我承诺:我返校前活动轨迹真实,如有弄虚作假,我愿承担一切责任。

本人签名:

年 月 日

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