患者姓名： 性别： 男□女□ 出生日期： 年 月 日 民族 体重(kg) 联系方式 家族药品不良反应/事件：有□无□不详□ 既往药品不良反应/事件情况： 有□ 无□ 不详□ 不良反应/事件 名 称： 原患疾病： 不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等） 不良反应/事件处理情况（对病人的诊治情况）： 怀 疑 药 品 并 用 药 品 通用名称（含剂型，监测期内品种用*注明） 生产厂家 批号 不良反应/事件发生时间： 年 月 日 用法用量 用药起止时间国内外有无类似不良（日期、时分） 反应（包括文献报道） 不良反应/事件的结果： 治愈□ 好转□ 有后遗症□ 表现： 死亡□ 直接死因： 死亡时间： 年 月 日 对原患疾病的影响： 不明显□ 病程延长□ 病情加重□ 导致后遗症□ 表现： 导致死亡□ 不良反应/事件及分类判定 不良反应关联性评价 备注 不良反应 □ （ 新的□ 严重□ 一般□） 不良事件 □ 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□ 部门： 报告人： 电话：
记录日期： 年 月 日
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