最新市人民医院医疗告知制度

市人民医院临床医疗知情告知制度

知情同意是患者的法定权利，知情告知是医疗机构和医务人员的法定义务。为了在临床诊疗活动中切实保障患者的知情同意权和履行医务人员知情告知义务，防止医疗纠纷发生，加强医疗安全，根据《侵权责任法》、《医疗机构管理条例》、《广东省病历书写与管理规范》和《医疗事故处理条例》等法律、法规有关要求，结合我院实际情况，制定本制度。作为医院核心制度之一，从2011年3月1日起正式实施生效。

一、医疗告知是医疗机构及医务人员应尽的义务

《侵权责任法》第五十五条规定:医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。

医务人员在诊疗活动中必须向患者本人说明病情和医疗措施。尊重患者的知情权和选择权。告知义务成为医务人员必须履行的法定义务，诊疗活动中医务人员必须向患者说明病情和医疗措施，否则就是违法。

二、医疗告知伴随病人诊疗的全过程

医疗告知内容包括病情(目前病情及今后估计可能出现的病情变化);当前的诊断;准备实施的医疗措施(包括检查、治疗等)及预计的治疗效果和伴随的危险;影响病情的注意事项;正常医疗行为不予进行可能出现的后果;药物使用的目的、使用原则、毒副作用、不良反应及注意事项;病人或家属提出的有关医疗问题等。上述医疗告知内容要伴随在病人诊疗全程中，做到“事前告知”、“全程告知”。

三、被告知的对象是患者本人或其授权委托人、近亲属:

1)、在进行所有诊疗活动中，存在医疗风险可能时，医师必须充分履行告知义务，应当将患者本人作为首要告知对象并尊重其决定。

2)、患者具备行为能力但书面授权他人替做决定，并将此授权书面通知医师的，医师应向被授权人履行告知义务。其在授权范围内作出的决定，即视为患者本人的决定，医师应予以尊重。

3)、当患者不具有行为能力、因病丧失意识、无表达能力、精神异常、年龄未满16周岁以上时，由其近亲属或法定监护人实施知情决定权。

4)、当遇到无法联系到家属，也没有其他监护人的情况时，经医疗机构负责 1

人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。 四、医生告知的形式:以书面的形式告知患者。 五、医生告知的内容

《侵权责任法》除了规定“医务人员在诊疗活动中应当向患者充分说明病情和医疗措施”外，还规定“需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况”。 所谓充分告知，不仅包含告知的内容，而且包括患者或者家属能够正确理解告知。 具体的告知内容如下:

1、辅助检查:

辅助检查是诊疗过程不可缺少的措施，是诊断疾病的重要客观依据。医生必须向患者告知辅助检查的目的、适应症、临床意义、可能出现的不良后果、检查前后的注意事项、检查费用等，(尤其是有创检查)，并征得患者或家属的同意，方可实施并做好相应记录。

2、诊断:

要告知患者入院时的诊断仅为初步诊断，以后还可能做出修正，也可能出现与初步诊断不符。医生在做初步诊断时不能盲目下肯定性结论，最好能做出几个可能性最大的诊断为后续诊断留有余地。当诊断明确或补充时，还需要再次告知患方，以取得其知情并同意。

3、治疗:

应当选择国家制定的疾病诊治指南、原则、建议、共识或国家权威的教课书所推荐的诊疗方案，应当强调经验性而探索性，并将治疗方案及其利弊、替代方案告知患者。遇到重大治疗方案调整时，还需要再次告知患方，以取得其知情并同意。

4、手术告知:

术前经治医师需向患者告知手术相关情况，内容包括术前诊断、手术名称、术中术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。

在手术告知时应注意以下几种情况: 1) 手术风险告知:

一般风险告知内容应包括:手术一般并发症;手术中可能遇到的一些问题: 2

病灶切除不全、病灶切除过多、疾病复发、难以切除病灶(需停止手术)、损伤邻近器官或组织、手术效果不佳、没有达到预期目的等。

具体风险与特殊风险包括:有时可能出现同一手术在不同病人身上可能出现不同的手术风险;医生应当重视患者的特殊体质、疾病的特殊性和可能发生的手术风险，应当向患者及其家属充分告知。

2) 扩大手术范围:

扩大手术范围是外科手术最常见的情况，尤其是术前诊断尚不十分清楚的“探察性手术”，医师除术前已经告知的内容外必须重新向患者或其授权委托人或其家属告知手术情况并重新签订扩大手术范围同意书。

3) 改变手术方式:

手术中如须改变手术方式，必须重新告知手术情况并签订改变手术方式同意书。尤其是外科、妇产科、五官科等手术摘除器官时，还应及时告知患者或其授权委托人或其家属并签订器官摘除及处置知情同意书。

4) 其他情况:

患者身体的附属物摘除处理应让患方知情并征得其同意。如:胎盘、婴儿尸体、切除的残肢、眼球、结石、肿物等，以免发生医疗纠纷。

5、疾病转归:

患者或家属最关心的是疾病预后，他们常会向主管医师提出患者预后的问题，并能希望得到一个满意的回答。这是患者的基本权利，也是医生应尽的职责。医生在进行预后告知时一定要讲究艺术、把握分寸、留有余地、告知患者影响预后是多因素的，良好预后是医患双方共同的愿望。如果有肯定性结论尤其是不良预后，应逐步告知，或可先告知家属，征得家属同意后再告知患者。

6、特殊检查(治疗)知情同意:

在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师必须向患者或其授权委托人告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者或其授权委托人签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、注意事项及防范措施、患者签名、医师签名等。

特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动:

1)、各种有创检查、各种小手术、肿瘤放化疗、介入性治疗、植入性医疗器 3

材的使用、输血治疗、以及医院规定的其他情形。如:各类切开、穿刺术、活检、各类窥镜检查、人工流产术、取上环术、各种栓塞治疗术、人工关节置换术、心血管介入治疗、安装心脏起搏器、各类造影等。

2)、由于患者体质特殊或者病情危重，可能加重患者病情的检查和治疗。

3)、临床试验性检查和治疗。

4)、费用对患者造成较大经济负担的检查和治疗。 7、特殊情况下的知情告知:

1)、对急诊、危重患者、拟实施抢救性的手术、有创检查、治疗、输注血液及血液制品、实施麻醉时，在患者本人无法履行知情同意手续又与亲属无法取得联系、或其亲属短时间内不能来院履行有关手续、且病情又不允许等待时，应由经治医师提出医疗处置方案，经科主任同意后，报医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施，并记录在病程中。

2)、在患者不能行使民事行为能力时，如出现患者亲属不同意拟对患者实施的抢救性治疗措施，由经治医师明确告知不接受抢救性治疗可能出现的不良后果，以及医院对此不承担责任，并详细记录，医患双方签名后方可同意患者亲属的要求。

3)、对不能行使民事行为能力的急危重患者正在实施抢救性治疗措施时，患者亲属要求终止治疗，并接患者出院的参照第2)条处理;对于人工辅助器械维持生命的患者，其亲属要求继续留院诊疗，但又要求停止人工辅助器械者，医务人员应当拒绝其要求。

4)、拟行术中冰冻切片快速病理检查的患者，应办理知情同意手续。术中临时决定实施该项检查，由术者或指定医师与患者亲属补办接受术中冰冻切片快速病理检查知情同意手续。

5)、尸检的知情同意:所有死亡患者均应由医务人员向患方提出尸检的要求，履行尸检的知情同意手续。对拒绝尸检又不签字者，由经办医师将谈话内容、时间、地点以及参加人员等情况记录在病历上;患方对患者死因有异议的，必须向患方明确提出在规定时间内进行尸检的要求并记录在病程中。

6)、按照《传染病防治法》的规定，甲类传染病人和病源携带者，乙类传染病中的艾滋病病人，炭疸病中的肝炭疸病人，应当予以隔离治疗。如果拒绝隔离

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治疗或者隔离期未满擅自脱离隔离治疗的，可以由门协助采取强制隔离治疗的措施。其它国家采取强制治疗措施的对象，应严格按照相关法律法规实施知情同意。

7)、发生下列情况(如:患者病情发生突然变化，特殊用药，严重的药物毒副反应)时，可根据医疗需要进行知情同意谈话并记录。

六、三级告知原则:

临床可根据病情、诊断、治疗效果、预后、手术难易程度及风险程度，将病人分为三级，相应的医疗告知分别由经治医师(或值班医师)及实施操作医生(或

副主任医师分别来完成各风险环节的谈话工作，并在术者)、主治医师、科主任/

谈话记录签字，履行三级医师告知义务。

一级病人:普通病人，由经治医师/值班医师/实施操作医生/术者负责告知工作。

二级病人:急危重症病人、疑难病人、预后欠佳病人、潜在安全隐患病人，由主治医师负责告知工作。

此类病人包括:

1、病人在诊疗过程中，医务人员的医疗行为有一定缺陷(包括病历书写缺陷等)，但未给病人造成不良后果。

2、病人或家属对医疗服务质量存在不满意情绪。 3、病人或家属有投诉，但病人无不良后果。 4、病人出现较严重并发症，影响预期治疗效果。 5、住院多日仍诊断不清或治疗效果不好的危重病人。

6、有创检查或治疗方案(如手术、介入、各种复杂性穿刺等)失败的病人。

7、病人或家属对医务人员有不信任思想。 8、患者或家属对疾病预后期望值过高的病人。 9、交通肇事或各种纠纷致伤的病人。 10、家属要求终止治疗并接患者出院的病人。

三级病人:存在明显医疗安全隐患甚至于纠纷的病人，由副主任医师以上职称医师或科室主任负责告知工作。

此类病人包括: 5

1、经主治医师告知仍不能解决问题的二级病人。

2、病人在诊疗过程中，医务人员的医疗行为存在缺陷，有不良后果发生。 3、有创检查或治疗方案(如手术、介入、各种复杂性穿刺等)失败需再次有创检查或治疗的病人。

4、病人出现功能障碍、残疾、死亡等不良后果，患者或家属不理解，提出异议。

5、事先无法预料或医疗风险未向病人或家属进行书面告知，出现不良后果的病人。

本制度自下发之日起执行。 市人民医院医务科 2011.02.28 6